NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: HOSPITAL GENERAL DE CUAUTLA “MAURO BELAUZARAN TAPÍA”

Datos generales

Nombre: Serapio Hernández Dolores

Edad:72

Sexo: Masculino

Fuente de información: Propia del paciente

Procedencia: Hospital General de Cuautla

Hora: 10:00

Datos subjetivos

Hábitos intestinales:

Menciona que habitualmente come de todo un poco

Características de las heces / orina / menstruación:

 La característica de sus heces es de consistencia dura, la orina  en poca cantidad actualmente ya sin sangrado, pero menciona que  tiene ardor al orinar.

Historia de hemorragias / enfermedades renales / otros:

Menciona que si ha presentado sangrado anteriormente, hematuria ya que ha padecido de la próstata, niega enfermedades renales o alguna otra.

Uso de laxantes: Negados

Hemorroides: Negados

Dolor al defecar / menstruar / orinar:

 Si refiere dolor y ardor al orinar

Cómo influyen las emociones en sus patrones de eliminación:

 Niega que tenga alguna influencia

Otros:

Datos objetivos

Abdomen, características:

 Actualmente se encuentra con abdomen blando depresible.

Ruidos intestinales:

 Se encuentra con peristaltismo presente.

Palpación de la vejiga urinaria:

 Se encuentra con adecuado tamaño de vejiga urinaria sin globo.

Orina, cantidad y características:

La característica de la orina se  encuentra  concentrada en poca cantidad.

Evacuación, cantidad y características:

 Sus evacuaciones son de consistencia dura en cantidad normal.

Otros:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

Definición: disfunción de la eliminación urinaria.

Características definitorias:

• Disuria.

Factores relacionados:

• obstrucción anatómica

Planeación (objetivos)

Reducir el dolor.

Ejecución

Control del dolor mediante la administración de  analgésicos.

Evaluación

Se alcanzó el objetivo, se redujo el dolor y ardor al orinar.

Datos subjetivos

Horario de descanso: Menciona que descansa por las noches en poca cantidad.

Horario de sueño: Por las noches  de   24:00 – a 5:00 de la mañana.

Horas de descanso:  Cuatro o cinco horas

Horas de sueño:

Siesta: Menciona que no  toma ninguna siesta por las tardes.

Ayudas:

Insomnio: Refieres que sí.

Debido a: Los dolores musculares que el refiere.

Descansado al levantarse: Menciona que no descanso, después de dormir  esas horas.

Datos objetivos

Estado mental (ansiedad / estrés / lenguaje)

Dentro de su estado menta se encuentra un poco alterado dentro de su lenguaje.

Ojeras: A pesar de que menciona que no duerme adecuadamente no se observan ojeras.

Atención:

Bostezos: durante el momento que me encontré con el no  pude observar que bostezara.

Concentración: Lo pude observar que se encontraba un poco distraído durante la entrevista.

Apatía: No mostro datos de apatía en ningún momento durante me encontré con él.

Cefaleas: No refirió tener cefaleas durante  la entrevista.

Respuesta a estímulos:

Otros:

Diagnósticos de enfermería

INSOMNIO.

Características definitorias:

• Despertar temprano.
• Insatisfacción con el sueño.

Factores relacionados.

• Factores estresantes.
• Malestar físico.

TRANSTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO.

Características definitorias:

- No sentirse descansado.

- Insatisfacción con el sueño.

Planeación (objetivos)

 Ayudar  a que pueda conciliar el sueño por más tiempo.

Ejecución

 Ministración de medicamentos

Evitar que consuma  cosas con cafeína

Darse baños antes de que se vaya a descansar

Evaluación

Menciona que si hubo cambios favorables dentro de estos días que no se encuentra en su hogar y que no consume   cosas con demasiada cafeína u carbohidratos.