PAE quemadura por friccion

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    UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA[pic 3][pic 4][pic 5]

PAE

                                                                   ALUMNO: Aldo Vega Bustos

                                                                                                          SUPERVISOR: Anyel Fuentes

                                                                                                          SERVICIO: Cirugía        

                                                                                                          FECHA: 17/04/2015

     VALORACIÓN        

1° DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DEL LACTANTE VALORADA: Felicidad Cayari Sánchez

FECHA Y HORA DE LA VALORACIÓN: 13/04/2015          09:00 hrs

SERVICIO: Traumatismo                                          

FECHA DE INGRESO:   27/02/2015            

RUT: 24663-8                F.N: 01/01/1981              EDAD: 34 años          

SEXO: Femenino                      

 LUGAR DE NAC:   Cochabamba, Bolivia.                        

ESTADO CIVIL:                    PREVISIÓN: Particular    

DOMICILIO PERMANENTE  Y ACTUAL: No registra

REDES DE APOYO: Familia (hermana)

FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente

2° MOTIVO DE CONSULTA: (FECHA, HORA, LUGAR, ¿CON QUIÉN? SIGNOS Y SÍNTOMAS.)

Paciente adulto joven de 34 años, sexo femenino ingresa el día 27/02/2015 a la Unidad de Pacientes Críticos Adulto (UPCA) por accidente en carretera, donde sale eyectada del bus quedando policontusa, con fractura expuesta de codo derecho con perdida ósea y heridas complejas por atrición en brazo y muslo derecho. A su ingreso se le realiza un body TAC y aseo quirúrgico, además se le instalan tutores externos en extremidad superior derecha.

3° ANTECEDENTES PERSONALES:

• MORBIDOS:  No
• QUIRÚRGICOS: No
• ALÉRGICOS: No
• FAMILIARES: No

 4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)

Policontusa.

 5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Fractura expuesta de codo derecho y heridas por atrición en brazo y muslo derecho.

6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

FECHA:      19/02/2015                                                                                       HORA: 15:00

Se recibe paciente adulto joven  de  34 años de sexo femenino, se encuentra despierta, cooperadora, consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio. Hemodinamicamente normotensa, normocardico, eupneico, afebril, saturando a 99%  FIO2 ambiental, EVA 5/10, refiere dolor de cortos periodos durante la noche, por lo que se le administra paracetamol cuando lo requiere. Herida en muslo derecho no presenta profundidad, con una extensión de 30 cm aproximadamente, tejido 100% granulado, no se presencia exudado, piel circundante eritematosa y sin edema, refiere dolor a la curación, en brazo derecho la herida presenta injertos vitales y con buena adherencia, tiene una extensión de 30 cm aproximado, sin profundidad, no presenta exudado ni edema y en muslo izquierdo presenta piel enrojecida por zona dadora de injertos. Se le realiza duchoterapia en baño y  curación  con apósitos y bicarbonato directamente  en ambas zonas de las heridas, se cubren con gasa no adherente y vendaje. Los tutores externos en extremidad superior derecha se encuentran fijos y limpios. Paciente mantiene régimen común  y reposo relativo, por lo que puede movilizarse por el servicio.  Buena tolerancia a los medicamentos, diuresis positiva y deposiciones negativas, nauseas y vómitos negativos. Paciente queda a la espera de pabellón para realizarle nuevos injertos en extremidad inferior derecha.

7° INDICACIONES ACTUALES:

• Duchoterapia en baño.

8° EXÁMENES

 9°SIGNOS VITALES: (DESDE SU INGRESO A LA INSTITUCIÓN.)

10° ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio, se encuentra despierta y cooperadora.        

11° VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

PESO:                   TALLA:                    IMC:                    Estado nutricional:

11° EXAMEN FÍSICO:

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