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PAE quemadura por friccion

Aldo VegaApuntes1 de Octubre de 2015

2.014 Palabras (9 Páginas)430 Visitas

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    UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA[pic 3][pic 4][pic 5]

PAE

                                                                   ALUMNO: Aldo Vega Bustos

                                                                                                          SUPERVISOR: Anyel Fuentes

                                                                                                          SERVICIO: Cirugía        

                                                                                                          FECHA: 17/04/2015

                                              

     VALORACIÓN        

1° DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DEL LACTANTE VALORADA: Felicidad Cayari Sánchez

FECHA Y HORA DE LA VALORACIÓN: 13/04/2015          09:00 hrs

SERVICIO: Traumatismo                                          

FECHA DE INGRESO:   27/02/2015            

RUT: 24663-8                F.N: 01/01/1981              EDAD: 34 años          

SEXO: Femenino                      

 LUGAR DE NAC:   Cochabamba, Bolivia.                        

ESTADO CIVIL:                    PREVISIÓN: Particular    

DOMICILIO PERMANENTE  Y ACTUAL: No registra

REDES DE APOYO: Familia (hermana)

FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente

2° MOTIVO DE CONSULTA: (FECHA, HORA, LUGAR, ¿CON QUIÉN? SIGNOS Y SÍNTOMAS.)

Paciente adulto joven de 34 años, sexo femenino ingresa el día 27/02/2015 a la Unidad de Pacientes Críticos Adulto (UPCA) por accidente en carretera, donde sale eyectada del bus quedando policontusa, con fractura expuesta de codo derecho con perdida ósea y heridas complejas por atrición en brazo y muslo derecho. A su ingreso se le realiza un body TAC y aseo quirúrgico, además se le instalan tutores externos en extremidad superior derecha.

3° ANTECEDENTES PERSONALES:

  • MORBIDOS:  No
  • QUIRÚRGICOS: No
  • ALÉRGICOS: No
  • FAMILIARES: No

 4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)

Policontusa.

 5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Fractura expuesta de codo derecho y heridas por atrición en brazo y muslo derecho.

6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

FECHA:      19/02/2015                                                                                       HORA: 15:00

Se recibe paciente adulto joven  de  34 años de sexo femenino, se encuentra despierta, cooperadora, consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio. Hemodinamicamente normotensa, normocardico, eupneico, afebril, saturando a 99%  FIO2 ambiental, EVA 5/10, refiere dolor de cortos periodos durante la noche, por lo que se le administra paracetamol cuando lo requiere. Herida en muslo derecho no presenta profundidad, con una extensión de 30 cm aproximadamente, tejido 100% granulado, no se presencia exudado, piel circundante eritematosa y sin edema, refiere dolor a la curación, en brazo derecho la herida presenta injertos vitales y con buena adherencia, tiene una extensión de 30 cm aproximado, sin profundidad, no presenta exudado ni edema y en muslo izquierdo presenta piel enrojecida por zona dadora de injertos. Se le realiza duchoterapia en baño y  curación  con apósitos y bicarbonato directamente  en ambas zonas de las heridas, se cubren con gasa no adherente y vendaje. Los tutores externos en extremidad superior derecha se encuentran fijos y limpios. Paciente mantiene régimen común  y reposo relativo, por lo que puede movilizarse por el servicio.  Buena tolerancia a los medicamentos, diuresis positiva y deposiciones negativas, nauseas y vómitos negativos. Paciente queda a la espera de pabellón para realizarle nuevos injertos en extremidad inferior derecha.

7° INDICACIONES ACTUALES:

  • Duchoterapia en baño.

REPOSO

Relativo

RÉGIMEN

Común

MEDICAMENTOS Y EXAMENES

Suero fisiológico 1000ml + 20 mg Ketoprofeno EV

Ranitidina 300mg VO/noche.

Heparina 5000 UI SC c/12 hrs.

Paracetamol 500mg VO S.O.S

Bicarbonato  3 ampollas

8° EXÁMENES

Exámenes

Valores

Rangos Normales

Observación

Hematocrito

37.0%

47 - 75

Sospecha de una enfermedad hematológica

Hemoglobina

12.4 g/dl

12.6 – 14.8

Rcto. de leucocitos

4.2 mm3x10

3.5 – 11.0

Elevados, signo enf. infecciosas o procesos inflamatorios

Rcto. de plaquetas

356 mm3x10

140 - 440

PCR

15.3 mg/dl

0.01 - 5.0

Producida en el hígado, aumentan en procesos inflamatorios.

 9°SIGNOS VITALES: (DESDE SU INGRESO A LA INSTITUCIÓN.)

Horario

Am/pm

Fecha

d/m/a

Presión arterial

Frecuencia

Cardiaca

p.p.m

Temperatura °c

Frecuencia

Respiratoria

r.p.m

saturometria

EVA

09:00

13/04/15

113/69

77 ppm

36°c

18 rpm

99%

5/10

10° ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio, se encuentra despierta y cooperadora.        

11° VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

PESO:                   TALLA:                    IMC:                    Estado nutricional:

11° EXAMEN FÍSICO:

UBICACIÓN ANATÓMICA

                                   OBSERVACIÓN

CABEZA:

Simétrico, Normocráneo, higiene (+).

CABELLO:

Grueso e  higiene (+)

OJOS:

Conjuntivas rosadas limpias, pupilas isocoricas, redondas iris de color marrón, higiene (+).

NARIZ:

Limpia e indemne

BOCA:

Limpia e indemne, piel levemente deshidratada, mucosas rosadas

OÍDOS:

Agudeza auditiva normal, limpios e indemnes.

CUELLO:

Movilidad (+).

TORAX:

Simétrico, piel indemne.

COLUMNA:

Simétrica, sin deformaciones.

ABDOMEN:

Blando  y depresible.

GENITALES:

   EXTREMIDADES:

SUPERIOR DERECHA

Movilidad reducida, herida por atrición con una extensión de 30 cm aprox. Presencia de tutores externos e injertos vitales y con buena adherencia. Con todas las falanges.

SUPERIOR IZQUIERDA

Movilidad completa, piel hidratada, con todas las falanges, higiene positiva.

INFERIOR DERECHA

Movilidad reducida, herida por atrición con una extensión de 30 cm aprox. Tejido 100% granulado, piel hidratada.

INFERIOR IZQUIERDA

Movilidad completa, en muslo se presenta zona dadora de injertos, piel hidratada.

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