Pae De Dolor Abdominal

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

LUCY GARCIA ROJAS

DOCENTE. IVANNIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

CUIDADOS BASICOS

VALLEDUPAR

2013

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Josefina Del Socorro Carrillo Mercado

EDAD: 33 años

SEXO: femenino

OCUPACIÓN. Ama de Casa

RESIDENCIA: Bello Horionte

LUGAR DE NACIMIENTO: Valledupar, César

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 49608061

ENTIDAD DE SALUD: Comfacor

ESCOLARIDAD: primaria

ESTADO CIVIL. Unión libre

INSTITUCIÓN DONDE SE ENCUENTRA: Hospital Eduardo Arredondo Daza, La Nevada

SERVICIO: Observación

UNIDAD: 9

FECHA DE INGRESO: 08-11-2013

FUENTE DE INFORMACIÓN: primaria(paciente) y secundaria(historia clínica y familiar)

CONFIABILIDAD: 90%

DX MEDICO: Dolor Abdominal, EAP

FECHA DE RECOLECCIÓN DE DATO: 08-11-2013

MOTIVO DE CONSULTA: “tengo dolor”

ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES: paciente femenina de 34 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 3 dias de evolución caracterizado por dolor en epigastrio no irradiado, asociado a nauseas.

 PATOLÓGICOS: no refiere

 QUIRURGICO: cesarea (2), apendiceptomia.

 TÓXICOS: No refiere

 PSIQUIATRICOS: no refiere

 TRAUMÁTICOS: no refiere

 ALÉRGICOS: no refiere

 GINECOOBSTRETICOS:

MENARQUIA: 13 años, CICLOS: 28x4, IVS: 19 años, FUR: oct 19, G:3 P:1 C:2 A:0

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Refiere que su familia es sana, excepto su abuela materna que murió de un infarto.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE:

 NUTRICIÓN: se alimenta 3 veces al día, generalmente toma café, jugo de frutas, avena, gaseosas, come pollo, carne, granos, verduras, huevo, pan, no merienda entre comidas.

 HIGIÉNICOS: se baña y cambia de ropa dos veces al dia, lava su cabello dia por medio.

 SUEÑO: duerme 8 horas durante la noche, no hace siestas en el día.

 IMAGEN DE SI MISMO: refiere ser una persona amable, respetuosa y servicial

 HÁBITOS NOCIVOS: no refiere

 GRUPO SOCIAL: refiere ser católica

 RELACIÓN INTERPERSONALES: refiere tener un espíritu comunitario por lo que siempre tiene una buena relación con las personas de su entorno.

 COMPOSICIÓN FAMILIAR. Refiere vivir con su marido y sus 3 hijas

 RECREACIÓN: ve televisión, lee periódico, va a la misa y los domingos por la tarde al parque con sus hijas.

 EJERCICIOS : no realiza

MEDIO AMBIENTE: la señora Josefina manifiesta habitar en una vivienda pequeña en el barrio Bello Horizonte, a base de tablas, con piso de arena, 2 cuartos , 1 baño, un patio pequeño, cuenta con los servicios de luz y agua, cocinan con gas propano, la basura la llevan a la esquina donde la recoge el carro.

REVISION POR SISTEMAS:

ESTADO GENERAL: Refiere debilidad, decaimiento, malestar general niega anorexia, fatiga, no refiere modificaciones en el peso, niega cefalea, astenia, adinamia.

PIEL Y ANEXOS: no refiere cambios en la coloración de la piel, no manifiesta tener manchas , no refiere urticarias ni prurito, uñas limpias de color rosado

CABEZA: no refiere tener alteración del perímetro cefálico, caídas del cabello ni enfermedades del cuero cabelludo, niega traumas, pediculosis.

OÍDOS: no refiere disminución de la agudeza auditiva, niega tinitus, secreciones, otalgias, manifiesta no exponerse a ambientes ruidosos.

OJOS: no manifiesta disminución de la agudeza visual, niega uso de lentes, diplopía, glaucoma, cataratas, secreciones, no manifiesta visión borrosa, no refiere fotofobia, pterigio, ni opacidad del cristalino.

NARIZ manifiesta no tener obstrucción nasal, epixtasis, rinorrea, secreciones, niega dolor en los senos para nasales, sin modificaciones en el olfato ni presenta anosmia.

OROFARINGE: refiere no usar prótesis dentales, niega gingivitis, ulceraciones o lesiones en los labios, ni en mucosas, ni en encías, refiere no presentar dificultad para masticar, ni disfagia, niega perturbaciones en el gusto, halitosis, refiere buena higiene oral y manifiesta haber visitado al odontólogo hace 1 año.

CUELLO: no refiere limitación en el movimiento, niega presentar rigidez, ni tener masas, adenopatías, edemas y manifiesta tener el pulso normal.

RESPIRATORIO: no refiere dolor en el pecho, ni disnea, expectoración, hemoptisis, manifiesta tener una respiración normal.

CARDIOVASCULAR: manifiesta no tener dolor precordial o retroesternal, ni tener cambios en el ritmo o frecuencia cardiaca, niega palpitaciones anormales, refiere no presentar venas varicosas, niega cansancio, disnea de esfuerzo, no manifiesta cianosis ni calambres, niega cambios en la frecuencia cardiaca.

GASTROINTESTINAL:refiere tener buen apetito, no manifiesta malos habitos alimenticios, refiere tener deposiciones 3 veces a la semana con dificultad, refiere nauseas y vomitos, niega eructos, hematemesis, manifiesta dolor abdominal, niega prurito anal.

GENITOURINARIO: refiere orinar 6 veces al dia con color y olor característico, niega disuria, dolor o ardor al orinar, tenesmo, nicturia, hematuria, no refiere presentar dificultad en el comienzo de la micción, niega oliuria, dolor en los flancos, ni incontinencia.

ENDOCRINO: no manifiesta presentar alteración en el peso, refiere no presentar poliuria, polidipsia, polifagia, niega hirsutismo, niega terapias con hormonas ni alteraciones hormonales.

MUSCULO ESQUELÉTICO: manifiesta dolor, niega edema, eritema, manifiesta limitación del movimiento a causa del dolor, ni deformidades, masas, niega disminución o perdida de la sensibilidad, no refiere rigidez, ni paralisis, no manifiesta flacidez, niega alteraciones en la marcha y cambios en la fuerza.

NEUROLOGICO: niega perdida del conocimiento, ni del equilibrio, niega sincope, manifiesta no presentar colvunsiones, ni irratibilidad, ni vomito en proyectil, ni alteraciones en el lenguaje, como tampoco refiere presentar alucinaciones, perdida de la memoria, temblores, ni fasciculaciones, ni trastornos neurológicos, a causa del dolor últimamente presenta insomnio.

HEMATOPOYÉTICO: grupo sanguíneo 0+.

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL: físicamente eutrófico, la edad cronológica concuerda con la edad somática, piel trigueña, mantiene un lenguaje coherente, orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar y espacio), con cooperación en el examen.

 SIGNOS VITALES:

T/A: 110/70 mmhg

TEMPERATURA: 36.5 ºC

PULSO: 79x”

FR: 20x”

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

TALLA. 1.60 cm

PESO: 60 kg

PERÍMETRO TORÁCICO: 75

PERÍMETRO CEFÁLICO: 51

PERÍMETRO ABDOMINAL: 72

PIEL Y ANEXOS: inspección piel morena, hidratada, uñas rosadas con buen llenado capilar y limpias.

CABEZA inspección se observa que es normo cefálica, simétrica con buena implantación del cabello, sin presencias de zonas de alopecia, sin presencia de parásitos, seborrea, cicatrices. Palpación de la apófisis mastoides sin dolor

CARA: inspección presenta simetría, cara alargada , sin presencia de manchas ni de cicatrices. Palpación afebril, sin disminucion de movimientos voluntarios y sin presencia de dolor.

OJOS: inspección ojos de color negros, cejas y pestañas pocobladas, ordenadas, en la oclusión de los parpados se observa la unión de los bordes palpebrales, aparato lacrimal integro y permeable. palpación sin dolor del globo ocular pupilar isocoricas normo reactivas a la luz

OÍDOS: inspección pabellón auricular simétrico, sin secreciones, integro palpación, sin adenopatías con movilidad agudeza auditiva evaluada escuchando con la prueba del tic tac y susurro.

NARIZ: inspección nariz mediana, posición del tabique central, simétrico, sin aleteo nasal sin salida de secreciones Palpación sin masas ni dolor

BOCA. Inspección de color rosada labios hidratados sin desviación de la comisura labial, mucosa integra y movilidad de la lengua presente, dentadura completa, paladar duro y blando íntegros Con presencia de reflejos nauseosos

CUELLO: inspección simétrico, sin limitación de movimientos de flexión, extensión, rotación y laterales, palpación no presenta masas, sin adenopatías. Cadena ganglionar sin defecto, y con pulso carotideo presente

TÓRAX: Simétrico al comparar ambos hemitorax, frecuencia respiratoria profunda, no se perciben ruidos anormales, frémito táctil adecuado.

CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos.

MAMAS: no evaluadas.

ABDOMEN: inspección Plano, simétrico con presencia de la línea alba auscultación con peristaltismo disminuido(3 ruidos), se escucharon los sonidos propios del hígado y bazo. A la palpación superficial y profunda dolor en epigastrio que produce nauseas.

GENITALES; no explorados

MUSCULO ESQUELÉTICO: eutrófico, con alteración de la marcha debido al dolor, presente postura antialgica.

EXAMEN NEUROLÓGICO

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