Dolor Abdominal Agudo

El dolor abdominal es una síntoma inespecífico de multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, también puede ser provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistémicas.

Es importante la diferenciación del concepto de abdomen agudo de un cuadro de dolor abdominal. Aunque puede englobar diversos conceptos, el abdomen agudo se puede definir como un síndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusión del estado general. Ante un paciente es esencial el diagnóstico sindrómico de abdomen agudo por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común es la peritonitis que suele seguirse de shock , insuficiencia renal aguda , acidosis , insuficiencia respiratoria , sepsis y cifras elevadas de mortalidad.

Fisiopatología del dolor abdominal

El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vías de propagación, así distinguimos:

1. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral ; los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa , se puede acompañar de sintomatología vagal.

2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal; los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fibras contralaterales del haz espinotalámico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo, intenso y bien localizado.

3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

Un ejemplo clásico es la apendicitis aguda. Cuando se produce la obstrucción de la luz apendicular provoca distensión de sus paredes y se pone en marcha un proceso inflamatorio, que se traduce en el comienzo de la sintomatología como dolor abdominal difuso y mal localizado con componente vegetativo (dolor visceral), conforme se produce afectación de la pared, se irrita el peritoneo parietal por vecindad y aparece un dolor localizado en fosa ilíaca derecha con contractura muscular (dolor parietal).

Un ejemplo de dolor referido sería el que puede aparecer a nivel de la escápula derecha durante un cólico biliar.

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico , de tipo inflamatorio y de tipo isquémico

1. Mecánicos: Son la tracción , la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

2. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

3. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción.

Características del dolor abdominal

A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal es necesario definir exactamente sus características , de esta manera podremos establecer un diagnóstico sindrómico que nos orientará para conducir su estudio y actitud terapéutica.

Ante un dolor abdominal debemos considerar:

Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada edad , lo cual ya es de por sí orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes , nos hará sospechar la existencia de un cáncer de colon.

Otra consideración importante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el paciente anciano a la que me referiré más adelante.

Localización y cronología del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones. También es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor característica como por ejemplo el de la perforación de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen.

Intensidad del dolor: Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor está en relación con la importancia de la enfermedad , es decir , un dolor de escasa intensidad rara vez es síntoma de un proceso grave.

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

• Colecistitis aguda

• Ulcera duodenal perforada

• Pancreatitis aguda

• Hepatitis

• Hepatomegalia congestiva aguda

• Pielonefritis aguda

• Angina de pecho

• Apéndice retrocecal

• Neumonía con reacción pleural

• Cólico nefrítico • Ulcus péptico

• Esofagitis

• Perforación gástrica

• Infarto de miocardio

• Pancreatitis aguda

• Neumonía con reacción pleural • Rotura de Bazo

• Ulcera gástrica perforada

• Pancreatitis aguda

• Perforación de colon

• Neumonía con reacción pleural

• Pielonefritis aguda

• Infarto agudo de miocardio

• Cólico nefrítico

CENTRAL (PERIUMBILICAL) CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

• Obstrucción intestinal

• Salpingitis aguda

• Pancreatitis aguda

• Trombosis mesentérica

• Hernia estrangulada

• Aneurisma aórtico complicado

• Diverticulitis aguda

• Uremia

• Cetoacidosis diabética

• Angor intestinal • Apendicitis

• Salpingitis aguda

• Rotura de folículo

• Embarazo ectópico roto

• Quiste ovárico complicado

• Adenitis mesentérica

• Hernia inguinal estrangulada

• Ileitis regional

• Ciego perforado

• Absceso de psoas

• Cálculo ureteral

• Epididimitis

• Torsión de testículo

• Pielonefritis

• Hidronefrosis

• Retención urinaria • Divertculitis sigmoidea

• Salpingitis aguda

• Rotura de folículo

• Embarazo ectópico roto

• Quiste ovárico complicado

• Hernia inguinal estrangulada

• Absceso de psoas

• Cálculo ureteral

• Epididimitis

• Torsión de testículo

• Pielonefritis

• Hidronefrosis

• Colitis isquémica

• Retención urinaria

Características del dolor: Podemos clasificarlo en tres tipos fundamentales:

a. dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma intensidad , puede ser característico de patología inflamatoria.

b. dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos

c. dolor cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal; es típico de procesos obstructivos .

Sin embargo no siempre podemos encasillar un dolor abdominal en alguno de estos tres tipos.

Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito , con la deposición, etc. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la deposición puede ser indicativo de patología en el colon, el vómito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.

Sintomatología acompañante: El dolor abdominal no suele ser presentarse como único síntoma en un paciente sino acompañado por otra sintomatología que nos ayuda a disminuir su carácter inespecífico , como por ejemplo:

• Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por nauseas , dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: a) irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio ( perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.). b) obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco ,etc.). c) acción de toxinas sobre centros bulbares.

Es también importante valorar las materias vomitadas ( vómito alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) También hay que ver la relación del vómito con el dolor ( aparece rápidamente en la estrangulación y es más tardío en la oclusión, alivia el dolor en las retenciones gástricas, etc.)

• Habito intestinal: Los cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis.

• Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos : Muchas veces trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal ( es importante la historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes de infecciones urinarias , prostatismo, etc.

• Otra serie de síntomas como ictericia, coluria , fiebre, etc. también nos orientan para el diagnóstico.

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