EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN ADULTOS
Enviado por claudiacesar1931 • 29 de Octubre de 2015 • Resúmenes • 2.558 Palabras (11 Páginas) • 98 Visitas
EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN ADULTOS
Un dolor abdominal agudo puede representar un espectro de condiciones de enfermedad benigna y autolimitada a las emergencias quirúrgicas. La evaluación del dolor abdominal requiere un enfoque que se basa en la probabilidad de la enfermedad, la historia del paciente, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes. La localización del dolor es un punto de partida útil y guiará la evaluación adicional. Por ejemplo, dolor en el cuadrante inferior derecho sugiere apendicitis. Ciertos elementos de la historia y el examen físico son útiles por ejemplo, estreñimiento y distensión abdominal sugieren obstrucción intestinal) , mientras que otros son de poco valor (por ejemplo , la anorexia tiene poco valor predictivo para la apendicitis). El Colegio Americano de Radiología ha recomendado diversos estudios por imágenes para evaluar el dolor abdominal en base a la localización del dolor. Se recomienda la ecografía para evaluar el dolor en el cuadrante superior derecho, y se recomienda una tomografía computarizada para en el cuadrante inferior derecho e izquierdo con dolor. También es importante tener en cuenta las poblaciones especiales, tales como las mujeres, que están en riesgo de una enfermedad genitourinaria , que pueden causar dolor abdominal , y los ancianos, que pueden presentarse con síntomas atípicos de la enfermedad.
El dolor abdominal se presenta comúnmente en el ámbito ambulatorio y es difícil de diagnosticar. El dolor abdominal es el síntoma de presentación en el 1,5 por ciento de las visitas a la oficina basada en y en el 5 por ciento de las visitas al servicio de urgencias. Aunque la mayoría del dolor abdominal es benigno, hasta el 10 por ciento de los pacientes del servicio de urgencias y, en menor porcentaje en el ámbito ambulatorio tienen una causa grave o que amenaza la vida o requieren cirugía. Por lo tanto, es necesario un enfoque a fondo y lógica para el diagnóstico de dolor abdominal.
Diagnóstico diferencial
Al evaluar un paciente con dolor abdominal agudo, el médico debe centrarse en las condiciones comunes que causan dolor abdominal, así como de las condiciones más graves. La ubicación del dolor debe conducir la evaluación (Tabla 1). Para algunos diagnósticos, tales como la apendicitis, la ubicación del dolor tiene un valor predictivo muy fuerte.
El diagnóstico final no se hace generalmente en la primera visita ambulatoria, por lo tanto, es fundamental para comenzar la evaluación, descartando grave enfermedad (por ejemplo , las enfermedades vasculares como la disección aórtica y la isquemia mesentérica ) y las condiciones quirúrgicas (por ejemplo , apendicitis, colecistitis) . Los médicos también deben considerar las condiciones de la pared abdominal, como tensión muscular o el herpes zoster, debido a que estos son a menudo mal diagnosticados.
Historia y Examen Físico
Aunque la ubicación del dolor abdominal guía la evaluación inicial, los signos y síntomas asociados son predictivos de ciertas causas de dolor abdominal ( Tabla 2 3-6) y pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial.
HISTORIA
Cuando sea posible, la historia se debe obtener de un paciente nonsedate. El diagnóstico diferencial inicial puede ser determinada por una delineación de la ubicación del dolor, de radiación, y el movimiento ( por ejemplo , dolor de apendicitis asociada generalmente se mueve desde el área periumbilical hasta la derecha del cuadrante inferior del abdomen) . Después de identificar la ubicación, el médico debe obtener información general acerca de comienzo, la duración, la gravedad y la calidad del dolor y sobre la exacerbación y remisión de factores.
Los síntomas asociados a menudo permiten que el médico se centre aún más el diagnóstico diferencial. Por la obstrucción intestinal, el estreñimiento es el síntoma de mayor valor predictivo positiv . Para apendicitis, dolor en el cuadrante inferior derecho tiene el más alto valor predictivo positivo, a pesar de la migración del dolor desde periumbilical hasta el cuadrante inferior derecho y la fiebre también sugieren apendicitis. Se han encontrado algunas condiciones que fueron históricamente consideran útiles en el diagnóstico de dolor abdominal (por ejemplo, la anorexia en pacientes con apendicitis ) tiene poco valor predictivo .
El cólico (es decir, dolor agudo abdominal localizado, que aumenta, picos , y desaparece ) está asociada con numerosas enfermedades de vísceras huecas . El mecanismo del dolor se piensa que es una suave contracción muscular proximal a una obstrucción parcial o completa (por ejemplo, cálculos biliares, cálculos renales , obstrucción del intestino delgado ) . Aunque el cólico está asociado con varias enfermedades, la ubicación de los cólicos puede ayudar a diagnosticar la causa. La ausencia de cólico es útil para descartar enfermedades como la colecistitis aguda, menos del 25 por ciento de los pacientes con colecistitis aguda se presente sin dolor en el cuadrante superior derecho o sin cólicos.
La úlcera péptica es a menudo asociada con la infección por Helicobacter pylori (75 a 95 por ciento de las úlceras duodenales y el 65 a 95 por ciento de las úlceras gástricas), aunque la mayoría de los pacientes no saben su estado. Además, muchos pacientes con hallazgos de la enfermedad de la úlcera y serología negativa para H. pylori reportan el uso reciente de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. Otros síntomas de la enfermedad de úlcera péptica son concurrentes, dolor punzante o quemante, se alivia con los alimentos, y el despertar durante la noche por el dolor.
Los síntomas en los pacientes con dolor abdominal que son indicativos de condiciones quirúrgicas o emergencias incluyen fiebre, vómitos prolongados, síncope o presíncope, y la evidencia de la pérdida de sangre gastrointestinal.
EXAMEN FÍSICO
La apariencia general del y los signos vitales vitales del paciente pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial. Los pacientes con peritonitis tienden a permanecer muy quietos, mientras que aquellos con cólico renal parecen incapaces de quedarse quietos. La fiebre sugiere infección, sin embargo, su ausencia no lo descarta, sobre todo en pacientes que son mayores o inmunodeprimidos. Taquicardia e hipotensión ortostática sugieren hipovolemia. La ubicación del dolor guía el resto de la exploración física. Los médicos deben prestar mucha atención a los exámenes cardíacos y pulmonares en pacientes con alto dolor abdominal, ya que podrían sugerir la neumonía o la isquemia cardíaca. Hay varias maniobras especializadas que evalúan los signos asociados a causas de dolor abdominal. Cuando se presentan, algunos signos son altamente predictivos de ciertas enfermedades. Estos incluyen el signo de Carnett (es decir, aumento del dolor cuando el paciente en posición supina se tensa la pared abdominal, levantando la cabeza y los hombros fuera de la mesa de examen) en los pacientes con dolor de la pared abdominal; signo de Murphy en pacientes con colecistitis (aunque sólo está presente en 65 por ciento de los adultos con colecistitis y es particularmente poco fiable en los pacientes de edad avanzada), y el signo del psoas en pacientes con apendicitis. Otros signos tales como rigidez y dolor de rebote son inespecíficos. Exámenes rectales y pélvicos son recomendables en pacientes con dolor abdominal bajo y pélvico. Un examen rectal puede revelar el impacto fecal, una masa palpable o sangre oculta en las heces. Sensibilidad y llenura en el lado derecho del recto sugieren un apéndice retrocecal. Un examen pélvico puede revelar el flujo vaginal, que puede indicar la vaginitis. L a presencia de dolor a la movilización cervical y signos peritoneales aumentar la probabilidad de embarazo ectópico o de otras complicaciones ginecológicas, como salpingitis o un absceso tubo-ovárico.
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