Reporte De Clostridium Difficile

Clostridium difficile

Introducción

Es un tema de suma importancia, transversal en la medicina. Esta exposición se centrará en algunos aspectos novedosos acerca de la patogenia del Clostridium difficile y fundamentalmente en el manejo de los enfermos con esta patología.

Microbiología

El Clostridium difficile es un bacilo anaeróbico, grampositivo, que tiene la capacidad de formar esporas y que fue aislado por primera vez en 1935, a partir de la flora fecal de recién nacidos sanos. Este bacilo vive normalmente en la flora fecal de los lactantes y puede vivir, normalmente, hasta en 3% de los adultos sanos. En 1978 se conoció por primera vez la asociación entre citotoxinas liberadas por el organismo y la colitis pseudomembranosa asociada con antibióticos.Su importancia radica en que es la causa de 25% de las diarreas relacionadas con antibióticos; ellas corresponden, por lo general, a diarreas nosocomiales, las que pueden dar complicaciones y comprometer la vida del enfermo. Además, generalmente producen prolongación de las hospitalizaciones, con los costos económicos que esto significa.

Patogenia

Para que se produzca la colonización con clostridium, debe haber una alteración o una perturbación de la microflora colónica normal, que por lo común es resistente e impide la colonización; esto se produce fundamentalmente por el uso de terapia antibiótica, pero en ocasiones se ha visto asociado con el uso de antineoplásicos o algunos inmunosupresores que tienen efectos antibacterianos in vitro. La colonización se produce por vía oral, es decir, ingerimos las esporas, las que pasan fácilmente por la barrera gástrica y germinan en el colon. La exposición se debe al ambiente, especialmente el ambiente hospitalario, donde entre 15% y 25% de los enfermos hospitalizados se coloniza con el clostridium. El Clostridium difficile produce toxinas y, según la respuesta inmune del huésped, pueden derivar en dos cuadros clínicos: la portación asintomática o un cuadro de diarrea y colitis.

Antibióticos asociados con diarrea y colitis por C. Difficile

Diversos metaanálisis han demostrado que los antibióticos asociados con mayor frecuencia son la ampicilina y la amoxicilina, junto con sus respectivos derivados. También las cefalosporinas y la clindamicina. Raras veces se ha visto asociado con tetraciclinas, sulfas, macrólidos, eritromicina, cloramfenicol y quinolonas. Muy rara vez o nunca, pero hay casos descritos, se ha asociado con aminoglucósidos i.v., metronidazol, bacitracina y vancomicina, algunos de los cuales se usan para el tratamiento.

Toxinas

El Clostridium provoca una enfermedad producida por toxinas. Existen dos toxinas: la toxina A, de 308 kilodaltons, y la toxina B, de 270 kilodaltons, ambas patogénicas en el hombre, a diferencia de los animales, en los que sólo es patogénica la toxina A. La toxina puede unirse a receptores específicos que se encuentran ubicados en el ribete en cepillo de las células intestinales, donde van a alterar específicamente un grupo de proteínas, denominadas proteínas Rho, que tienen relación con la función y estructura del citoesqueleto; estas proteínas producen, por lo tanto, desagregación del citoesqueleto, apertura de las tight junctions, balonamiento y muerte celular. A su vez, ambas toxinas pueden liberar mediadores proinflamatorios y citoquinas, activar el sistema nervioso entérico y, secundariamente, producir quimiotaxis de neutrófilos y secreción de fluidos que van a producir el cuadro clínico.

Respuesta inmune frente a C. Difficile

Una aspecto bastante importante, que se ha estudiado en el último tiempo, es por qué, frente a la colonización, algunos sujetos presentan la enfermedad y otros quedan como portadores asintomáticos. La capacidad del huésped para montar una respuesta de anticuerpos antitoxinas cumpliría un papel fundamental en determinar la evolución del cuadro clínico. Algunos autores, como Kyne y cols. (N Engl J Med 1994), han demostrado que sólo en 50% de los pacientes que se colonizan se desarrolla la enfermedad. El otro 50% se mantiene asintomático. Se ha visto que en los adultos y en los niños mayores, sobre 60% tienen anticuerpos antitoxina de Clostridium en el suero. Esto ocurriría, aparentemente, porque se producen exposiciones transitorias a Clostridium toxigénico, pero no llevan a enfermedad porque el ser humano posee una flora fecal normal que le permite montar una respuesta inmune.

En un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine de 2000, Kyne y cols, que se han dedicado al estudio del Clostridium, quisieron ver qué pasaba con este tipo de respuesta inmune en dos grupos de pacientes: unos que se hacían portadores luego de la exposición y otros que presentaban el cuadro clínico de diarrea. Midieron a nivel sérico anticuerpos IgG contra la toxina A y pudieron observar que, en los pacientes que presentan un cuadro de portación asintomática, los valores de estos anticuerpos son tres veces más altos que en los pacientes que presentan diarrea. Es decir que, probablemente, si el paciente es capaz de montar una respuesta inmune, sobre la base de este tipo de anticuerpos, va a ser portador o va a presentar una diarrea leve. En cambio, los enfermos que presentan diarreas recurrentes y graves son pacientes que no son capaces de montar respuestas inmunes de este tipo. Este efecto protector se ha demostrado solamente con anticuerpos antitoxina A y no con anticuerpos antitoxina B.

Otros factores de riesgo

Otros factores de riesgo, además de la respuesta inmune son:

■la edad avanzada, la mayoría de los enfermos son mayores de 65 años;

■la patología subyacente grave, los pacientes críticos son hasta ocho veces más propensos a adquirir el Clostridium.

Hay una serie de otros factores de importancia variable, dependiendo de los estudios, como los siguientes:

■la presencia de sonda nasogástrica,

■procedimientos gastrointestinales,

■fármacos antisecretores,

■estadías en unidades de cuidados intensivos, y

■duración de la estadía en el hospital.

Cuadro clínico

En el cuadro clínico se tiene un espectro que va desde la portación asintomática hasta la colitis pseudomembranosa que puede ser grave, como una colitis fulminante; sin embargo la gran mayoría de los enfermos presentan cuadros de diarrea leve a moderada.

Diarrea leve a moderada

Este cuadro se caracteriza por la presencia de deposiciones líquidas frecuentes, a veces con mucus o con sangre oculta; muy rara vez se presenta sangre evidente en las deposiciones. Algunos enfermos pueden presentar fiebre y leucocitosis, y generalmente hay dolor abdominal cólico. Estos pacientes también pueden tener manifestaciones extraintestinales, entre las cuales la más importante es una artropatía oligoarticular reactiva, como la que se observa en otros tipos de colitis, pero también se ha descrito artritis séptica, bacteremia o abscesos esplénicos.

Diarrea grave

En el otro extremo está el cuadro grave el cual puede presentar o no diarrea. Los pacientes que tienen una colitis exclusivamente en el colon derecho, no presentan diarrea y los pacientes muy enfermos, que pueden presentar un íleo o megacolon tóxico, también pueden no tener diarrea; en estos casos, se debe sospechar el diagnóstico frente a fiebre alta, leucocitosis y dolor abdominal bajo o difuso, asociado con signos peritoneales. Muchos de estos enfermos presentan distensión abdominal y pueden llegar hasta la complicación más grave que es el megacolon tóxico, en el cual el colon se dilata, con diámetros superiores a 7 cm.

Las complicaciones más frecuentes son deshidratación, hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolíticas, perforación y la muerte del enfermo.

Diagnóstico

Las imágenes pueden ayudar al diagnóstico, pero no son específicas. Las radiografías de abdomen simple pueden ayudar a sospechar un megacolon tóxico (Figura 1), con un colon muy dilatado e incluso con dilatación del intestino delgado.

El escáner también puede ayudar y en estos casos se puede observar un engrosamiento de la mucosa colónica, a veces edema de la mucosa, y una imagen de impresión digital que se llama

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