SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Registro No. 102-911203-2002 10 061-3004

CONTRATANTE: (Llenar sólo en caso de que el Asegurado sea otra persona) NIT:........................................ C.I. ...................................................

Nombre o Razón Social: .............................................................................................................................................. Natural          Jurídica

Actividad Económica: ......................................................................... Teléfono..........................................  Ciudad..............................................

Dirección: Calle/Av. ................................................................................. N°........................ Zona...........................................................................

SOLICITANTE: ..........................................................................................................................................................................................................

                     Paterno                     Materno                     Del Esposo                        Nombres

C.I. ............................... Edad................... Fecha de Nacimiento........./........./........... Lugar........................... Nacionalidad......................................

Profesión u Oficio............................................................................ Labor o Cargo que desempeña.........................................................................

Lugar de Trabajo...................................................................... Dirección.......................................................................... Teléf:................................

Dónde desarrolla sus actividades: Oficina ⬜        Fábrica ⬜      Obra ⬜       Minas ⬜      Yacimientos ⬜       Trabajo Manual ⬜             Calle ⬜

Taller ⬜      Campo ⬜       Vigilancia ⬜      Seguridad ⬜      Tienda o Almacén ⬜       Otros.................................................................................

Trabaja con:   Maquinaria Pesada ⬜        Aparatos Mecánicos ⬜        Sierras ⬜          Corriente Eléctrica ⬜        Productos Químicos ⬜

Otros:..........................................................................................................................................................................................................................

Manipula substancias peligrosas: Explosivos ⬜    Inflamables ⬜     Tóxicas ⬜     Combustible ⬜     Con qué frecuencia?..................................

Actividad Adicional (describir):...................................................................................................................................................................................

Actividades desempeñadas como pasatiempo (describir):.......................................................................................................................................

Maneja vehículos?     Particular ⬜          De Alquiler ⬜          Camión ⬜          Bus/Flota ⬜          Motocicleta ⬜          Cuadratrac ⬜

Tripulación de Aviones y/o Helicópteros?   SI ⬜        NO ⬜              Viaja en Aviones y/o Helicópteros Privados?    SI ⬜         NO ⬜

Viaja en Líneas Aéreas No Regulares?   SI ⬜       NO ⬜                 N° aprox. de Viajes al año.................. Medio de Transporte...............................

Deportes que practica:   Como aficionado ⬜      Amateur ⬜      Profesional ⬜          Frecuencia...........................................................................

Fútbol ⬜         Básquet ⬜        Tenis ⬜         Volibol ⬜         Raquet ⬜         Pelota Vasca ⬜         Bicicross ⬜         Bici de Montaña ⬜

Natación ⬜           Box ⬜           Lucha Libre ⬜           Esgrima ⬜           Atletismo ⬜           Equitación ⬜           Caza ⬜           Pesca ⬜

Alpinismo ⬜         Andinismo ⬜         Paracaidismo ⬜         Parapentismo ⬜         Otros (especificar)....................................................................

Información sobre el estado físico y/o de salud: Peso actual.............................. Kg.             Estatura....................... Mts.               Es zurdo?  SI ⬜       NO ⬜

Tiene o tuvo enfermedades tales como: Epilepsia ⬜      Vértigo ⬜      Enfermedades mentales o nerviosas ⬜      Enfermedades del corazón ⬜

Afecciones coronarias ⬜         Hipertensión arterial ⬜         Várices ⬜         Diabetes ⬜         Úlcera ⬜         Cáncer ⬜         Tuberculosis ⬜

Gota ⬜        Tumores ⬜        Enfermedades de los pulmones ⬜        Riñones ⬜        Otros:.................................................................................

Precisar fechas:.............................................................................. Estado de salud actual:......................................................................................

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