SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Enviado por Kevin Duran • 19 de Abril de 2018 • Tareas • 2.265 Palabras (10 Páginas) • 99 Visitas
SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Registro No. 102-911203-2002 10 061-3004
CONTRATANTE: (Llenar sólo en caso de que el Asegurado sea otra persona) NIT:........................................ C.I. ...................................................
Nombre o Razón Social: .............................................................................................................................................. Natural Jurídica
Actividad Económica: ......................................................................... Teléfono.......................................... Ciudad..............................................
Dirección: Calle/Av. ................................................................................. N°........................ Zona...........................................................................
SOLICITANTE: ..........................................................................................................................................................................................................
Paterno Materno Del Esposo Nombres
C.I. ............................... Edad................... Fecha de Nacimiento........./........./........... Lugar........................... Nacionalidad......................................
Profesión u Oficio............................................................................ Labor o Cargo que desempeña.........................................................................
Lugar de Trabajo...................................................................... Dirección.......................................................................... Teléf:................................
Dónde desarrolla sus actividades: Oficina ⬜ Fábrica ⬜ Obra ⬜ Minas ⬜ Yacimientos ⬜ Trabajo Manual ⬜ Calle ⬜
Taller ⬜ Campo ⬜ Vigilancia ⬜ Seguridad ⬜ Tienda o Almacén ⬜ Otros.................................................................................
Trabaja con: Maquinaria Pesada ⬜ Aparatos Mecánicos ⬜ Sierras ⬜ Corriente Eléctrica ⬜ Productos Químicos ⬜
Otros:..........................................................................................................................................................................................................................
Manipula substancias peligrosas: Explosivos ⬜ Inflamables ⬜ Tóxicas ⬜ Combustible ⬜ Con qué frecuencia?..................................
Actividad Adicional (describir):...................................................................................................................................................................................
Actividades desempeñadas como pasatiempo (describir):.......................................................................................................................................
Maneja vehículos? Particular ⬜ De Alquiler ⬜ Camión ⬜ Bus/Flota ⬜ Motocicleta ⬜ Cuadratrac ⬜
Tripulación de Aviones y/o Helicópteros? SI ⬜ NO ⬜ Viaja en Aviones y/o Helicópteros Privados? SI ⬜ NO ⬜
Viaja en Líneas Aéreas No Regulares? SI ⬜ NO ⬜ N° aprox. de Viajes al año.................. Medio de Transporte...............................
Deportes que practica: Como aficionado ⬜ Amateur ⬜ Profesional ⬜ Frecuencia...........................................................................
Fútbol ⬜ Básquet ⬜ Tenis ⬜ Volibol ⬜ Raquet ⬜ Pelota Vasca ⬜ Bicicross ⬜ Bici de Montaña ⬜
Natación ⬜ Box ⬜ Lucha Libre ⬜ Esgrima ⬜ Atletismo ⬜ Equitación ⬜ Caza ⬜ Pesca ⬜
Alpinismo ⬜ Andinismo ⬜ Paracaidismo ⬜ Parapentismo ⬜ Otros (especificar)....................................................................
Información sobre el estado físico y/o de salud: Peso actual.............................. Kg. Estatura....................... Mts. Es zurdo? SI ⬜ NO ⬜
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