VIH EN EL EMBARAZO

Introducción

Tener un bebé es una decisión muy personal y algunas pacientes infectadas por el VIH deciden no hacerlo o bien se quedan embarazadas y aceptan continuar pese a conocer los riesgos. También se dan casos de mujeres que descubren su infección cuando ya están embarazadas. Lo más importante es que sepan qué peligros corren y cómo se debe actuar para reducir al máximo la transmisión del VIH de la madre al bebé.

Antes de que se dispusiera de un tratamiento eficaz, el número de niños nacidos con VIH podía llegar a 2000 al año en un país como EE.UU. Actualmente, en el mundo desarrollado se ha experimentado una reducción notable en las tasas de transmisión de VIH de la madre al hijo(también llamada transmisión perinatal o vertical). Esta disminución refleja el éxito generalizado de las recomendaciones de los organismos de salud que en los años 94 y 95 instauraron programas para proporcionar orientación y exámenes voluntarios de VIH a las mujeres embarazadas, y para ofrecer tratamiento a las madres infectadas durante el embarazo y el parto, y a los recién nacidos. El problema, sin embargo, sigue siendo de gran magnitud en países en vías de desarrollo.

Formas de transmisión

La transmisión de la infección de la madre al niño puede hacerse en tres momentos diferentes:

• Durante el embarazo. Generalmente en el tercer trimestre, conocido como transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento. Existen datos que demuestran que es posible el contagio a través de la sangre de la placenta durante los 15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que menos del 2% de las transmisiones se producen antes del séptimo mes de embarazo.

• Durante el parto, o perinatal. El recién nacido puede infectarse durante el parto por exposición directa a la sangre de la madre o a sus flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el paso de sangre de la madre al niño.

• Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados. Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la mucosa gastrointestinal. La lactancia debe evitarse en países desarrollados, pero su prohibición en los países en vías de desarrollo es muy compleja, pues en muchas ocasiones es el único método de alimentación.

Relación entre VIH y embarazo

No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del bebé. Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección.

Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va a ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se añadirán las pruebas específicas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunaspeculiaridades:

• Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introducción de una aguja en el abdomen para llegar al útero y tomar muestras del líquido amniótico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infección al bebé. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El médico deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del bebé.

• Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.

• La rotura de la bolsa amniótica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo máximo de 4 horas.

Cuando sean necesarias las pruebas se aconseja hacer antes una valoración de la carga viral de la madre y si es elevada iniciar tratamiento antes de realizarlas, para disminuir la cantidad de virus que pueden pasar al niño. En general NINGUNA de estas pruebas está completamente contraindicada, pero se debe ser más riguroso en su indicación en las pacientes seropositivas que en las que no lo son.

Factores que influyen en la transmisión de la infección del VIH

Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su carga viral es muy elevada). Elconsumo de drogas durante el embarazo, el acceso que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras enfermedades durante el embarazo también pueden influir.

El tipo de parto (si se rompe aguas mucho tiempo antes de dar a luz, o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después también influyen en las posibilidades de que el bebé tenga o no la infección.

De todos estos factores el estado de salud de la madre es posiblemente el factor que más influye en el riesgo de transmisión del VIH. Como hemos comentado, cuando los CD4+ son muy bajos o la carga viral muy elevada el riesgo es mayor. Las mujeres muy desnutridas también tienen más riesgo de transmitir la infección.

El cuidado prenatal

La atención médica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en él se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestación. Pero también es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutrición, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.

Los tres primeros meses son especialmente importantes por se el periodo de desarrollo de los órganos del niño. Una etapa en la que infecciones, fármacos o exposición a agentes nocivos pueden alterar el mismo.

La embarazada seropositiva comparte muchas cosas con la que no está infectada en cuanto a necesidades de atención, sin embargo también presnta algunas peculiaridades con las que es preciso que su médico esté familiarizado. En muchos hospitales existen unidades para la atención de estas pacientes, en las que trabajan especialistas en enfermedades infecciosas junto con ginecólogos. La medicación y los estudios que se le hacen a estas pacientes pueden ser ‘extraños’ para un ginecólogo, por lo que es aconsejable que el seguimiento se haga por quien esté habituado. Por otro lado, los infectólogos pueden no saber de ginecología y desconocer cuidados específicos de la embarazada, diferentes a los de la infección VIH. Lasunidades mixtas intentan paliar las ‘deficiencias’ aportando cada uno de los especialistas los conocimientos de su materia.

Cuidados por trimestre (primer trimestre)

Se deben realizar los exámenes prenatales habituales que se hacen a todas las mujeres embarazadas y que incluyen analítica básica con estudio de coagulación, serologías de otros virus o parásitos (rubéola, toxoplasma, sífilis, estreptococo), pruebas para detectar la presencia de enfermedades de transmisión sexual o hepatitis. También se hará un examen ginecológico, incluyendo citología. Además, se debe tomar la tensión y el peso.

Por otro lado, se deberán hacer recuentos de células CD4+ y de la carga viral, para poder así evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. De todos modos, hay que tener en cuenta que durante el embarazo se produce de forma natural un descenso en el recuento de estas células, que volverá a aumentar después del nacimiento. Esto es normal y no está relacionado con el VIH. Es algo que se tendrá en cuenta al tomar decisiones sobre cambios de tratamiento, es decir, en una mujer que estuviera estable antes del embarazo, una disminución de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicará un cambio de tratamiento inmediato sino observación ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivación de la enfermedad.

Otros consejos generales para cualquier embarazada son también válidos. Se deben tomar suplementos de ácido fólico desde el primer momento del embarazo (si es un embarazo planificado se puede empezar a tomar incluso antes del mismo). Abandonar el tabaco y el alcohol si procede. Se consultará sobre el riesgo/beneficio de continuar con algunos de los medicamentos que la mujer estuviera tomando (deben mantenerse sólo cuando los fármacos sean imprescindibles o si suspenderlos pone en riesgo la vida de la madre ). En algunas ocasiones, se puede optar por dejar de tomarlos durante unos meses, o se pueden cambiar por otros menos eficaces pero que supongan un menor riesgo. Los fármacos con peligro de teratogenicidad (de producir malformaciones fetales) lo son sobre todo en el primer trimestre.

Se debe evitar durante todo el embarazo el

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