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PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013

FORMULARIOS

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ, D.C.

Visite el sitio web:

www.culturarecreacionydeporte.gov.co

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONA NATURAL

PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013

NOTA: Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y fírmelo, de lo contrario su propuesta será rechazada.

Información del concurso al cual se inscribe

Nombre del concurso: ________________________________________________________________________________

Categoría (si aplica): _________________________________________________________________________________

Nombre de la propuesta que presenta (si aplica): _______________________________________________________

Información del concursante

Nombres y apellidos del concursante: _________________________________________________

Tipo de documento de identificación: _______________ Número: ____________________ de: ______________________

Fecha de Nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año: __________ Edad: _______________

Ciudad y país de nacimiento: _______________________________________________ Género: F: _____ M: ____

País de residencia: ________________________________ Ciudad de residencia: ______________________________

Dirección de residencia: ____________________________________________________________________________

Localidad y/o municipio: _________________________ UPZ (ver Anexo listado de UPZ): ________________________

Estrato del lugar de residencia: _____________ Teléfono fijo: ______________________________________________

Teléfono celular: ___________________________________________________________________________________

Facebook (si aplica):_________________________________________________________________________________

Twitter (si aplica):__________________________________________________________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________________________

Sitio web, vínculo o blog (si aplica): ___________________________________________________________________

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en los concursos del Portafolio de Convocatorias del Sector

Cultura, Recreación y Deporte (Programa Distrital de Estímulos y/o Programa Distrital de Apoyos Concertados)?

Primera vez De 2 a 4 veces Más de 4 veces

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en este concurso? (si aplica)

Primera vez De 2 a 4 veces

Información de la propuesta presentada

Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta (si aplica): ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_____________________________

Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ________________________________________

Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x:

 ¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta?

 ¿A cuál grupo étnico está dirigida la propuesta? (Si aplica)

Comunidad Indígena Afrodescendiente Rrom - Gitano Raizal Ninguno

 ¿A cuáles grupos sociales, poblacionales o acciones afirmativas está dirigida la propuesta? (Si aplica)

Mujeres Comunidades rurales y campesinas LGBTI Ninguno

Población con

Discapacidad Víctimas del conflicto - Población en situación de desplazamiento Artesanos (as) Otro

¿Cuál?_______________

Indique a continuación cómo se enteró de la convocatoria

a. Portal web de la Entidad ____

b. Radio ____

c. Televisión ____

d. Prensa escrita ____

e. Alguien le contó ____

f. Correo electrónico ____

g. Boletín virtual de la Entidad ____

h. Boletín virtual de la localidad ____

i. Equipos locales de cultura ____

g. Redes Sociales ____

h. Otro ____ ¿Cuál? ________________________

Firma y declaración de conocimiento

Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las disposiciones y condiciones que rigen en este concurso en el marco del Programa Distrital de Estímulos 2013, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos

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