CASO CLÍNICO MADRE LACTANTE DE UN MES Y CINCO DÍAS

DATOS PERSONALES

Nombres: Diana María

Apellidos: Contreras Villamizar

Número de identificación: 1094267951

Género: Femenino

Fecha de nacimiento: 03/11/1991

Lugar de nacimiento: Pamplonita

Dirección: Cll 4 #3-25 Barrio Suárez

Edad: 25 años

Estado fisiológico: Madre lactante sana de un mes y cinco días.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso actual: 58,9 Kg

Talla: 153,1 Cm

IMC Pre-gestacional :  21,36 Kg/m2

IMC  Gestacional: 27 Kg/m2

IMC Actual: 25,1 Kg/m2

Circunferencia de la cintura: 78,3

Peso pre-gestacional: 50 Kg

Peso gestacional total: 65 Kg

Ganancia gestacional: 15 Kg

Perímetro braquial medio: 27,5 cm

DATOS BIOQUÍMICOS

PRUEBAS

RESULTADOS

RANGOS NORMALES

Glucosa en ayunas:

80 mg/dl

74-106 mg/dl

Glucosa una hora

117 mg/dl

125 mg/dl

DATOS BIOQUÍMICOS

(HEMATOLOGÍA)

PRUEBAS

RESULTADOS

RANGOS NORMALES

Recuento de leucocitos

 11.44 x 10^3/ul  

5.00-10.00

Recuento de glóbulos rojos

  4.02x 10^6/ul

3.50-5.50

Hemoglobina

   13.00 g/dl

12.00-16.00

Hematocrito

38.4

%

Volumen corpuscular medio

95.5

fL

Concentración de hemoglobina corpuscular media

33.9

g/dl

Recuento de plaquetas

239 x 10^3/ul  

150-450

 INMUNOLOGÍA

PRUEBAS

RESULTADOS

CASA COMERCIAL

Prueba rápida para sífilis

 Negativa

ABON

PRUEBAS

RESULTADOS

Parcial de orina:

Color

Amarillo

Aspecto

LIG. Turbio

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Personales:

La paciente no presenta antecedentes patológicos.

PARTO:

• Cesárea.
• Parto a término

Familiares:

 Papá: Diabetes.

 Abuelo materno: Hipertensión arterial.

VALORACIÓN MÉDICA

Frecuencia cardíaca:   94 latidos por minutos

SPCO2: 95%

Tensión  arterial: 120/70 mmHg

Hábito de sueño: Durante la noche duerme 9 horas con intervalos cada 3 horas y en las horas de la tarde duerme dos horas.

Frecuencia intestinal: 1 Deposición por día con heces normales.

Aspecto psicológico:

• Presenta incomodidad con su aspecto físico, afirma que está “gorda”.
• Tranquila y feliz, aunque no asimila que es madre, porque de cierto modo afectó sus estudios universitarios.
• Es madre soltera.
• Asistía sola a sus controles durante el embarazo.
• Por problemas con su EPS, la paciente no asistió a sus controles del primer trimestre y parte del segundo.

Temperatura: 37°C

Frecuencia Respiratoria: 14 V x Min 

Presión arterial sistólica: 109 mmHg

Presión arterial diastólica: 63 mmHg

DATOS DE ALIMENTACIÓN

Gustos: Pescado frito, pollo, carne de res, café, prefiere el sabor dulce.

Rechazos: No le gusta el tomate de árbol, riñón de pollo, el huevo en el caldo.

-No consume aguacate ni banano porque le da diarrea al lactante.

-Desde el embarazo empezó a aborrecer la hamburguesa.

Alergias: Ninguna

Intolerancias: Ninguna

Toma de suplementos: Gestavit (durante el embarazo)

NOMBRE DE LA COMIDA

HORA

LUGAR

PREPARACIÓN Y MEDIDA CASERA

INGREDIENTES

MEDIDA CASERA INGREDIENTE

gr/cc

Desayuno

8:00 a.m.

Casa

Caldo de huevo, 1taza grande(400cc)

Papa pastusa en cubitos

1 unidad mediana

83 gr

Huevo de gallina

1 porción

50 gr

Cebolla cabezona cuadritos

¼ Unidad pequeña

18.5 gr

Agua hervida y de filtro

1 taza mediana

248.5 cc

Arepa asada con queso una porción pequeña (45 gr)

Harina pan tradicional

1/5 de taza

23.5 gr

Mantequilla con sal

¼ De cuchara sopera

2.5 gr

Queso semi-blando

1 trozo pequeño

19 gr

Sal

Pizca

0.5 gr

Café con leche, pocillo mug de porcelana (320 cc)

Café instantáneo

½ Cuchara sopera

3 gr

Leche líquida entera

¾ de pocillo mug

236.25 cc

Agua hervida y de filtro

¼ de pocillo mug

78.75 cc

Azúcar morena

1 cuchara sopera

5 gr

Media mañana

10:30 a.m

Casa

Uvas chilenas porción pequeña (100 cc)

Uvas chilenas

1 porción pequeña

100 gr

Mantecada comercial, unidad pequeña (50 gr)

Mantecada comercial

1 unidad pequeña

50 gr

Agua de panela con leche e hinojo, pocillo mug de porcelana (320 ml)

Agua hervida y de filtro

¼ Pocillo mug

74.8 cc

Leche líquida entera

¾ Pocillo mug

224.5 cc

Panela

1 trozo pequeño

20.5 gr

Almuerzo

1:00 pm

Casa

Carne cocida, una porción mediana (80 gr)

Carne res magra

1 porción mediana

80 gr

Sal

Pizca

0.5 gr

Ensalada en cubitos, una porción grande (125,5 gr)

Zanahoria en cubitos

½ Pocillo mediano

52,5 gr

Habichuela picada

½ Pocillo mediano

52.5 gr

Cebolla cabezona blanca picada

¼ Unida pequeña

18.5 gr

Arroz blanco cocido, una porción pequeña (50  gr)  

Arroz blanco

1 Porción pequeña

49 gr

Sal

Pizca

0.5 gr

Ajo

½ Diente

1 gr

Sopa de conchas doria, una cazuela de barro (600 cc)

Pastas concha

1 porción mediana

120 gr

Sal

Pizca

0.5 gr

Agua hervida y de filtro

1 taza totuma

480 cc

Agua de panela con leche e hinojo, pocillo mug de porcelana (320 ml)

Agua hervida y de filtro

¼ Pocillo mug

74.8 cc

Leche líquida entera

¾ Pocillo mug

224.5 cc

Panela

1 trozo pequeño

20.5 gr

Papa pastusa cocida, 1 unidad mediana (83 gr)

Papa pastusa

1 unidad mediana

83 gr

Sal

Pizca

0.5 gr

Media tarde

4:30 P.m.

Casa

Chocolate caliente, pocillo mug de pasta (435 cc)

Leche líquida entera

¾ pocillo mug

307.5 cc

Agua hervida y de filtro

¼ Pocillo mug

102.5 cc

Chocolate en pasta

1 pastilla

25 gr

Galletas saltinas, 5 unidades (40 gr)

Galletas saltinas

5 tablas

40 gr

Galleta festival de vainilla por seis unidades (50 gr)  

Galleta festival de vainilla

6 unidades

50 gr

Cena

8:00 p.m

Casa

Calentado una tasa infantil mediana (178.5 gr)

Arroz blanco cocido

1 porción pequeña

50 gr

Carne cocida

1 porción pequeña

40 gr

Ensalada de zanahoria, habichuela y cebolla en cubitos

1 porción mediana

62.75 gr

Aceite de girasol

1 cuchara postrera

5 cc

Papa cocida picada

¼ Unidad mediana

20.75 gr

Sal

Piza

0.5 gr

Agua de panela con leche e hinojo, pocillo mug de porcelana (320 ml)

Agua hervida y de filtro

¼ Pocillo mug

74.8 cc

Leche líquida entera

¾ Pocillo mug

224.5 cc

Panela

1 trozo pequeño

20.5 gr