Normatividad

La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis renal con o sin la dilatación de los cálices renales, es un hallazgo común que en la ecografía prenatal se produce de un 0.5 a un 1 por ciento de los embarazos, puede ser detectado entre la semana 12 y la semana 14 de gestación. La dilatación de la pelvis renal es un estado fisiológico transitorio en la mayoría de los casos, la obstrucción de las vías urinarias y el reflujo vesicoureteral (RVU) en ocasiones pueden ser causal.

Las condiciones de la hidronefrosis pueden ser el resultado del desarrollo renal anormal que generará lesión renal; sin embargo, la mayoría de los casos de hidronefrosis prenatal no son clínicamente significativos y por lo tanto la preocupación excesiva puede conducir a la realización de pruebas innecesarias en el bebé recién nacido.

De las anomalías renales que afectan al feto y al recién nacido, la hidronefrosis es la más frecuente, este tipo de alteración en la actualidad puede ser detectada por ecografía prenatal, representando el 50% de las anormalidades. Con el diagnóstico prenatal se ha identificado a más fetos y neonatos en los que se detectan dilataciones de los sistemas excretores renales; pero la mayoría de los casos son ectasias transitorias en la vida intrauterina que desaparecen en los primeros meses de la vida postnatal.

La incidencia de dilatación urinaria intraútero es del 1% de los embarazos, pero sólo el 0.2% de todos ellos corresponde a una uropatía obstructiva significativa cuando persisten en el periodo neonatal, su significado debe de ser evaluado para un diagnóstico más exacto.

En la actualidad existen dos tipos de hidronefrosis, la obstructiva y la diagnosticada en útero o en la etapa postnatal temprana, algunos autores han demostrado que alrededor del 50% de los neonatos con hidronefrosis permanecen asintomáticos en la etapa neonatal y su función renal se mantiene sin deterioro.

Los neonatos que son diagnosticados en la etapa prenatal se deben de identificar de aquellos con hidronefrosis obstructivas de las que no lo son. Los riñones fetales se pueden identificar por ultrasonido entre la semana 17 ó 18 en el 90% de las gestaciones, y alrededor de la semana 22 en un 95%, muchas de las dilataciones pielicas observadas en útero son leves e involucionan a lo largo del embarazo. La hidronefrosis a la que se le debe de tener interés es aquella que muestra un diámetro pélvico mayor a 1 cc.

Diagnóstico Prenatal de la Hidronefrosis

Al hacer el diagnóstico de dilatación de la vía urinaria, es preciso determinar el grado de hidronefrosis en relación a la edad de gestación, para cuantificar el grado se realiza la medición del diámetro anteroposterior de la pelvis renal, considerando significativo un diámetro anteroposterior de la pelvis >10 mm. Algunos estudios de seguimiento fetal sugieren que la dilatación de la pelvis renal con un diámetro anteroposterior mayor de 4 mm antes de las 33 semanas de gestación y mayor de 7 mm después de la 33 semanas, traducirá a un riesgo de detectar una malformación renal, para fines pronósticos es indispensable determinar la edad gestacional en el momento del diagnóstico, el grado de hidronefrosis, las características del parénquima renal, el compromiso renal bilateral, las alteraciones del líquido amniótico, la función renal y la presencia de otras malformaciones congénitas o asociadas

Etiología

El factor causal más frecuente de la hidronefrosis es un fenómeno de tipo intrínseco de la unión ureteropiélica, se han postulado muchas teorías de las cuales la más aceptada se relaciona con un retardo en la recanalización, al finalizar el primer mes de desarrollo embrionario, otra teoría se relaciona con la presencia de un segmento aperistáltico en la unión ureteropiélica que no permite la conducción de la orina, o con fenómenos relacionados con la presencia de vasos fetales que comprimen la unión de la pelvis con el uréter en la etapa embrionaria. Suele observarse como causa más frecuente de hidronefrosis fetal, la obstrucción de la unión vesico uretral pélvica responsable del 20 al 30% de esta anomalía.

Tratamiento

No existen acuerdos formales ni criterios utilizados para establecer un tratamiento estándar en neonatos con diagnóstico de hidronefrosis neonatal, diagnosticados prenatalmente. El objetivo del tratamiento posnatal de los neonatos con hidronefrosis prenatal es identificar aquellos con anomalías congénitas importantes de los riñones y las vías urinarias (CAKUT) y evitar pruebas innecesarias en pacientes con hidronefrosis fisiológica o clínicamente insignificante. Además, la identificación temprana de los niños con enfermedad significativa permite iniciar intervenciones tempranas que puedan minimizar los efectos adversos de CAKUT.

En cuanto al manejo posnatal, el objetivo es identificar el diagnóstico y el manejo de los neonatos con hidronefrosis prenatal o con anomalías significativas del tracto renal y urinario, evitar pruebas innecesarias en los neonatos con hidronefrosis fisiológica o clínicamente insignificante. La evaluación incluye examen físico y el uso de estudios radiológicos que permitan detectar anomalías de las vías renales y urinarias incluyendo la uropatía obstructiva o reflujo vesicoureteral (RVU).

En la actualidad, no hay una sola prueba o hallazgo que pueda diferenciar con precisión a los neonatos con enfermedad significativa de aquellos que son normales o con anomalías poco significativas. En la práctica clínica, se utiliza un algoritmo basado en la presencia de factores predictivos (afectación bilateral y la gravedad de la hidronefrosis) para el manejo postnatal que limita los estudios radiológicos innecesarios y reduce al mínimo la angustia de los padres.

Es importante señalar que el manejo quirúrgico raramente es necesario en un recién nacido o en los primeros días o semanas de vida debido a que los riñones fetales empiezan a producir orina entre la quinta y la novena semana de gestación, por lo tanto, el manejo expectante durante los primeros días o semanas de vida raramente afecta los resultados a largo plazo. Además, el riesgo anestésico añadido en el período neonatal debe ser tomado en cuenta. En contraste, los pacientes con válvulas uretrales posteriores deben ser sometidos a descompresión del tracto urinario (catéter o la ablación de la válvula) tan pronto como sea posible después del nacimiento.

Examen físico

El examen físico del recién nacido puede detectar anomalías que sugieren anomalías genitourinarias asociadas con la hidronefrosis prenatal, éstas incluyen:

• La presencia de una masa abdominal que podría representar un riñón agrandado debido a uropatía obstructiva o displasia renal multiquística (MCDK).

• Una vejiga palpable en un bebé varón, sobre todo después de la micción, puede sugerir válvulas uretrales posteriores.

• Un bebé varón con síndrome de Prune-Belly tendrá musculatura de la pared abdominal laxa y testículos no descendidos.

• La presencia de anomalías del oído externo está asociado con un mayor riesgo de anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT).

• Una sola arteria umbilical se asocia con un mayor riesgo de CAKUT, reflujo vesicoureteral en particular.

• Anomalías de las extremidades de la columna vertebral y/o inferior son sugestivas de una vejiga neurogénica, que pueden dar lugar a una hidronefrosis y uréteres dilatados.

Estudios

La evaluación postnatal de un recién nacido con hidronefrosis prenatal inicia con la realización de ultrasonido, el momento de la ecografía y la necesidad de otros estudios dependen de la gravedad de la hidronefrosis postnatal y si hay afectación bilateral o un solo riñón afectado.

Ecografía renal

Constituye la primera prueba a realizar que ayuda a proporcionar el diagnóstico sobre el grado de dilatación. Los neonatos afectados deben tener un examen de ultrasonido de los riñones y de la vejiga durante el período postnatal, el momento del estudio depende de la gravedad de la hidronefrosis prenatal. La ecografía postnatal puede no ser necesaria para los recién nacidos con hidronefrosis que no alcanzan este umbral y que no tienen otro hallazgo en la ecografía prenatal. En general, el examen se debe evitar en los primeros dos o tres días después del nacimiento debido a que la hidronefrosis no se puede detectar en este periodo por los cambios en el volumen extracelular que ayudan a estimar el grado de la hidronefrosis; sin embargo, los neonatos con hidronefrosis bilateral con un solo riñón o con hidronefrosis severa requieren una evaluación urgente, al menos a las 48 horas de su nacimiento debido a la mayor probabilidad de enfermedad significativa y la posible necesidad de una intervención temprana. En la hidronefrosis unilateral sin patología vesical prenatal, se recomienda que la ecografía postnatal puede hacerse de una a cuatro semanas después del nacimiento.

Cistouretrograma de Evacuación

El cistouretrograma miccional (CUMS) es un examen de rayos X de la vejiga y del tracto urinario inferior, se realiza para detectar el reflujo vesicoureteral (RVU); en los neonatos, se utiliza para evaluar la uretra posterior. Para este procedimiento, se inserta en la vejiga un catéter urinario por

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