PLANILLA DE INSCRIPCION 2015 - 2016
Enviado por Eliceo Joya B • 27 de Septiembre de 2015 • Tareas • 1.057 Palabras (5 Páginas) • 250 Visitas
[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4][pic 5]
[pic 6]
UNIDAD EDUCATIVA NACIONAL “PUNTA DE PIEDRA”
PUNTA DE PIEDRA – ESTADO BARINAS.
EDO CIVIL: _______________
- INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONALIDAD (V___ E___)
1) IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE AFINIDAD: __________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (V__ E__ P__): ______________________________ GENERO: _________________
APELLIDO(S): _____________________________________ NOMBRE(S): ___________________________________
PAÍS DE NACIMIENTO: _______________________ ESTADO DE NACIMIENTO: ____________________________
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ______________________________________________________________________________________
2) OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE E-MAIL: ________________________________________________
TELÉF. MÓVIL: ______________________ TELÉF. HABITACIÓN: _____________________ OTRO TELÉF.: ____________________
PROFESIÓN: _____________________________ EMPRESA: _________________________ TELÉF. EMPRESA: __________________
PERMITIRÍA QUE SU REPRESENTADO PARTICIPE EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS O EXTRACÁTEDRA: SI: (__) NO: (__)
[pic 7]
- INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE LATERALIDAD: (Dcho. __ Izq. __ Ambi. __)
1) IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE FECHA DE NAC: ____/_____/_______ EDAD: _______________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (V__ E__ P__ C.E.__): _______________________________ GENERO: ____________
APELLIDO(S): _____________________________________ NOMBRE(S): ___________________________________
LUGAR DE NAC: ___________________________________ ESTADO DE NACIMIENTO: _____________________________
2) DATOS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA DEL ESTUDIANTE
DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________
TIPO DE VIVIENDA: Apartamento___ Aparto-Quinta___ Casa___ Casa de Vecindad___ Casa-Quinta___
Improvisada___ Quinta___ Rancho Rural___ Rancho Urbano___
UBICACIÓN DE VIVIENDA: Barrio____ Caserío____ Otro ____ Urbanización____ Zona Residencial____
CONDICIÓN DE VIVIENDA: Al Cuido___ Alquilada____ Anexo____ Arrimado____ Cedida____ Conserjería____ De la Empresa____
Herencia/Sucesión___ Indígena___ Invasión/Tomada___ Otro___ Prestada___ Propia Pagada___
Propia Pagándose___ Refugio___ Terreno___
CONDICIÓN DE INFRAESTRUCTURA: Deplorable____ Deteriorada____ Regular____ Buena____ Excelente____
3) OTROS DATOS DEL ESTUDIANTE
¿POSEE BECA?: SI___ NO___ INGRESO FAMILIAR MENSUAL: ________________BS. ¿POSEE CANAIMA?: SI___ NO___
SERIAL DE LA CANAIMA: __________________________________ E-MAIL: _____________________________________________
TELÉF. MÓVIL: ______________________ TELÉF. HABITACIÓN: _____________________ OTRO TELÉF.: ____________________
ÁREAS DE ATENCIÓN: Retardo mental___ Deficiencia auditiva___ Deficiencia visual___ Dificultades para el aprendizaje ___
Impedimentos físicos___ Autismo____ Talento____
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
AÑO ESCOLAR | FECHA DE INSCRIPCIÓN | AÑO | Secc. | PLANTEL DE PROCEDENCIA | CONDICIÓN | OBSERVACIÓN | ||||
RG | RP | MP | ||||||||
D | M | A | ||||||||
- REQUISITOS CONSIGNADOS E. DATOS ANTROPOMÓRFICOS DEL ESTUDIANTE
CURSO | 1ero | 2do | 3ero | 4to | 5to | Curso | Básica | Diversificado | |||||||||
REQUISITOS | Si | No | Si | No | Si | No | Si | No | Si | No | Aspecto | 1° | 2° | 3° | 4° | 5° | |
CARPETA OFICIO TIMBRADA | Estatura (Mts) | ||||||||||||||||
CONSTANCIA DE PROMOCIÓN | |||||||||||||||||
COPIA DE PARTIDA DE NAC. | Peso (Kg) | ||||||||||||||||
2 COPIAS C.I. ESTUDIANTE | |||||||||||||||||
2 COPIAS C.I. REPRESENTANTE | Talla Camisa Entre 2-16 y SS, S, M, L, XL, XXL, XXXL | ||||||||||||||||
2 FOTOS 3X3 ESTUDIANTE | |||||||||||||||||
1 FOTOS 3X3 REPRESENTANTE | |||||||||||||||||
CONSTANCIA DE VACUNAS ACT. | |||||||||||||||||
BOLETÍN DEL AÑO ANTERIOR | |||||||||||||||||
CONSTANCIA CONTRATO CANAIMA | Talla Pantalón Entre 10 y 50 | ||||||||||||||||
*NOTAS CERTIFICADAS | |||||||||||||||||
*CONSTANCIA DE CUPO/RETIRO | Talla Zapato Entre 18 y 50 | ||||||||||||||||
*CONSTANCIA DE CONDUCTA |
- RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN
_____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:_______________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ____________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ | _____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:___________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ |
_____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:_______________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ____________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ | _____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:___________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ |
_____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:_______________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ____________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: __________________________ | _____ AÑO ____-____ | NOMBRE DEL DOCENTE:___________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ NOMBRE REPRESENTANTE: ________________________________ C.I.:_________________________ FIRMA: ______________________ |
...