PLANILLA DE INSCRIPCION 2015 - 2016

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UNIDAD EDUCATIVA NACIONAL “PUNTA DE PIEDRA” 

PUNTA DE PIEDRA – ESTADO  BARINAS.

                                                                                    EDO CIVIL: _______________

1. INFORMACIÓN  DEL  REPRESENTANTE  LEGAL                                NACIONALIDAD (V___ E___)

1) IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE                                 AFINIDAD: __________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (V__ E__ P__): ______________________________ GENERO: _________________

APELLIDO(S): _____________________________________ NOMBRE(S): ___________________________________

PAÍS DE NACIMIENTO: _______________________ ESTADO DE NACIMIENTO: ____________________________

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: ______________________________________________________________________________________

2) OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE                         E-MAIL: ________________________________________________

TELÉF. MÓVIL: ______________________ TELÉF. HABITACIÓN: _____________________ OTRO TELÉF.: ____________________

PROFESIÓN: _____________________________ EMPRESA: _________________________ TELÉF. EMPRESA: __________________

PERMITIRÍA QUE SU REPRESENTADO PARTICIPE EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS O EXTRACÁTEDRA: SI: (__)   NO: (__)

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1. INFORMACIÓN  DEL  ESTUDIANTE                              LATERALIDAD: (Dcho. __ Izq. __ Ambi. __)

1) IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE                FECHA DE NAC: ____/_____/_______ EDAD: _______________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (V__ E__ P__ C.E.__): _______________________________ GENERO: ____________

APELLIDO(S): _____________________________________ NOMBRE(S): ___________________________________

LUGAR DE NAC: ___________________________________ ESTADO DE NACIMIENTO: _____________________________

2) DATOS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA DEL ESTUDIANTE

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________________

TIPO DE VIVIENDA: Apartamento___ Aparto-Quinta___ Casa___ Casa de Vecindad___ Casa-Quinta___

 Improvisada___ Quinta___ Rancho Rural___ Rancho Urbano___

UBICACIÓN DE VIVIENDA: Barrio____ Caserío____ Otro ____ Urbanización____ Zona Residencial____

CONDICIÓN DE VIVIENDA: Al Cuido___ Alquilada____ Anexo____ Arrimado____ Cedida____ Conserjería____ De la Empresa____

 Herencia/Sucesión___ Indígena___ Invasión/Tomada___ Otro___ Prestada___ Propia Pagada___

 Propia Pagándose___ Refugio___ Terreno___

CONDICIÓN DE INFRAESTRUCTURA: Deplorable____ Deteriorada____ Regular____ Buena____ Excelente____

3) OTROS DATOS DEL ESTUDIANTE

¿POSEE BECA?: SI___ NO___     INGRESO FAMILIAR MENSUAL: ________________BS.    ¿POSEE CANAIMA?: SI___ NO___  

SERIAL DE LA CANAIMA: __________________________________ E-MAIL: _____________________________________________

TELÉF. MÓVIL: ______________________ TELÉF. HABITACIÓN: _____________________ OTRO TELÉF.: ____________________

ÁREAS DE ATENCIÓN: Retardo mental___ Deficiencia auditiva___ Deficiencia visual___ Dificultades para el aprendizaje ___

 Impedimentos físicos___ Autismo____ Talento____

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

DATOS GENERALES

1. REQUISITOS CONSIGNADOS                                        E. DATOS ANTROPOMÓRFICOS DEL ESTUDIANTE

1. RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN

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