Tarea COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

1. ¿Cuál es la incidencia de complicaciones del adulto mayor de 80 años?

20-50%

1. Mencione los 3 principios generales para la identificación, la prevención y tratamiento de las complicaciones postoperatorias del anciano

El primero y más importante, es que muchas complicaciones postoperatorias en el anciano son manifestaciones “atípicas”, haciendo que el reconocimiento de estas se dificulte

El segundo principio, es conocer y buscar intencionadamente los factores predisponentes para evitar las complicaciones. Cada médico a cargo de un paciente anciano (cirujano o clínico), debe estar al pendiente de cualquier cambio sustancial en el anciano, así sea un síntoma o queja menor, ya que se puede ser la única evidencia de un problema de mayor complejidad.

El tercer principio, es el de realizar una evaluación preoperatoria adecuada que incluya una evaluación funcional y cognoscitiva, esto tiene un impacto directo en el curso postoperatorio esperado, siendo la oportunidad inicial de prevenir gran cantidad de complicaciones y lograr las metas del tratamiento evitando en lo posible los riesgos del perioperatorio.

1. Definición de complicación postoperatoria

1. Neurológicas: Delirium, trastorno cognoscitivo postoperatorio, evento vascular cerebral.
2. Pulmonares: Neumonía, tromboembolia pulmonar, atelectasias, hipoxia, broncoaspiracion.
3. Cardiovasculares: Infarto agudo, angina insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias.
4. Renales y urinarias: Infección urinaria relacionada a uso de sonda, insuficiencia renal aguda, desequilibrio hidroelectrolítico.
5. Gastrointestinales: Nausea, vomito, íleo, diarrea asociada a Clostridium difficile
6. Infecciosas: Sepsis, infección de herida quirúrgica, infección de sitio entrada de catéter.
7. Estado físico inadaptado: Inmovilidad, abatimiento funcional, ulceras por presión.
8. Otras: Anemia, hipotermia, trombosis venosa profunda, ayuno prolongado.

1. Infarto al miocardio postoperatorio

1. Definición

Un rápido ascenso y caída de CPK-MB ó Aumento en el nivel de troponina (mayor de la percentil 99 para el tipo de reactivo de cada laboratorio) con las siguientes características:

• Elevación en su punto máximo después de la cirugía.
• Sin una explicación extracardiaca justificable (ej. Tromboembolia pulmonar)

1. Los 3 criterios diagnósticos

• Signos y síntomas de isquemia
• Desarrollo de nuevas ondas Q en el electrocardiograma
• Cateterismo con evidencia de lesión coronaria.

1. Factores de riesgo que incrementan la posibilidad de desarrollar un infarto al miocardio postoperatorio.

• Edad mayor de 75 años
• Cirugía vascular
• Falla cardiaca previa a la cirugía
• Enfermedad arterial coronaria conocida

1. Mecanismos desencadenantes del infarto

1. Síndrome coronario agudo que ocurre por rotura, fisura o ulceración de placa aterosclerótica.
2. Desequilibrio prolongado entre el aporte y la demanda, que es el más frecuente en el periodo postoperatorio.

1. Detonantes

• Ayuno
• Hipotermia
• Hipoxia
• Anemia
• Dolor
• El grado de trauma quirúrgico

1. Arritmia.

1. Arritmia más frecuente en el adulto mayor operado

Fibrilación auricular

1. factores de riesgo

• género masculino
• edad mayor de 70 años
• falla cardiaca previa
• historia de arritmias

1. factor de riesgo más importante y como lo previene

• Balance de líquidos positivo mayor a 1.9 L

Se recomienda monitorear de forma estricta a pacientes con antecedente cardiovascular de importancia y durante en perioperatorio tratar de mantener balance de líquidos neutro, potasio mayor de 4mmol/dl, magnesio mayor de 2 mg/dl y saturación de O2 mayor de 92%.

1. Trombosis venosa y tromboembolia pulmonar en el postoperatorio:

1. Importancia e incidencia:

El tromboembolismo venoso es una entidad que involucra la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar, las cuales son complicaciones de alta mortalidad durante el postoperatorio.

Incidencia 4 veces mayor en la población de adultos mayores de 70 años.

1. Factores de riesgo

Condiciones del Paciente:

• Tromboembolismo previo
• Terapia de remplazo hormonal}
• Presencia de venas varicosas
• Secuelas de evento vascular cerebral en extremidades inferiores.

Condiciones Quirurgicas

• Anestesia general
• Cirugía ortopédica
• Cirugía general

1. Como prevenirlas

Está indicada la tromboprofilaxis farmacológica y no farmacológica en el paciente adulto mayor de 60 años que se lleve a cirugía electiva y presente o no algún comórbido de los mencionados anteriormente.

Se recomienda el uso de medias de compresión graduada arriba de la rodilla a todo paciente mayor de 60 años se lleve a cirugía electiva independientemente del tipo de cirugía desde un día antes de la cirugía hasta el egreso hospitalario o la deambulación.

1. Mencione la utilidad y modo de administración de la enoxaparina

La tromboprofilaxis con enoxoparina 40 mg cada 24 horas en el paciente llevado a cirugía ortopédica o por cáncer no paliativa, se recomienda iniciar a las 12 horas del postoperatorio.

En el caso de depuración de creatinina menor a 30 ml/min la dosis sugerida es de 30 mg cada 24 horas.

1. Uso de Heparina

En el adulto mayor con peso menor a 45 kg se sugiere tener cuidado con las dosis fijas de heparinas de bajo peso molecular. Hasta el momento no hay estudios que validen su seguridad en adulto mayor con peso bajo.

1. Dosis y medicamento en caso sospecha de tromboembolia pulmonar

Iniciar la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular a dosis plena (enoxoparina 1 mg/kg/12 hrs). Se debe de iniciar al mismo tiempo con antagonista de vitamina K.

1. Complicaciones pulmonares

1. Incidencia

La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias es alta, sin embargo se ha visto que depende de los factores de riesgo del paciente y del tipo de cirugía que se realice. La incidencia reportada de acuerdo al tipo de cirugía se resume en lo siguiente:

• Cirugía torácica 19-59%
• Cirugía abdominal superior 16-20%
• Cirugía abdominal inferior 0-5%

1. Estrategias que benefician la disminución de complicaciones pulmonares

Terapia de expansión pulmonar que incluye:

• Espirometria incentiva
• Ejercicios de inspiración/espiración profunda
• Presión positiva continua

1. Mencione las maniobras a utilizar en pacientes con hipoventilación

• Administración de oxigeno suplementario (2-3 litros por minuto)
• Normalización de la exhalación normal de CO2 por el paciente; esto se logra estimulándolo para evitar somnolencia y verificando que tenga una frecuencia respiratoria normal (12-16 ventilaciones por minuto)
• Revertir efecto residuales farmacológicos
• En último caso, cuando no se puede revertir el fármaco o el nivel de consciencia no lo permite se puede utilizar ventilación mecánica no invasiva e invasiva.

1. En caso de atelectasia mencione las recomendaciones

• Movilización del paciente a posición sedente
• Espirometria incentiva
• Ejercicios de inspiración-espiración profunda
• Presión positiva de la vía aérea con mascarilla

1. Defina falla respiratoria postoperatoria

Se define como la incapacidad del paciente para ser extubado dentro de las 48 horas posterior al evento quirúrgico, o como la necesidad de re-intubación posterior a una extubación exitosa dentro del mismo periodo de tiempo.

1. Factores de riesgo

• Edad mayor de 60 años
• Reserva funcional baja
• EPOC
• Severidad de la enfermedad de base
• Incisión de la cirugía cercana al diafragma (torácica, abdominal, abdominal supoerior)
• Anestesia general
• Alteraciones bioquímicas (albumina menor a 30g/L, BUN mayor a 30 mg/dL)

1. Complicaciones

• Neumonía
• Edema pulmonar
• Sepsis
• Para cardio-respiratorio

1. Factores que vislumbran un pronóstico sombrío

• Incremento en la edad
• Severidad de la enfermedad base
• Comorbilidad
• Lesión renal aguda
• Choque
• Estatus funcional limitado

1. Neumonía postoperatoria

1. Mortalidad

• 1.5% en población sin factores de riesgo
• 15.3% grupos de alto riesgo
• 21% A los 30 días

1. Tratamiento (días)

• 7-10 días para NAH y todas sus variedades
• 14-21 días Microorganismo con resistencia a múltiples antimicrobianos

1.  Comorbilidades que se asocian a lesión renal aguda  incluya fármacos.

• Insuficiencia cardiaca
• Hipertensión arterial
• Diabetes Mellitus
• Enfermedad renovascular
• Enfermedad renal crónica obstructiva
• Falla hepática
• Aminoglucósidos, cefalosporinas, vancomicina, antinflamatorios no esteroideos, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o inhibidores de los receptores de angiotensina 2 entre otros.

1.  Recomendaciones a fin de evitar sobre carga hídrica en el adulto mayor.

• Control de líquidos administrados
• Balance neutro de líquidos
• Peso matutino diario
• Cuantificar diuresis por turno

1.  Medidas encaminadas a evitar el aumento de la presión abdominal para disminuir la lesión renal

• Resolver la distención abdominal (sedación, bloqueo neuromuscular o disminuir la elevación de la cabecera a menos de 30°)
• Drenar el contenido extraluminal (paracentesis)
• Evacuar el contenido intraluminal (uso de procinéticos, colocar catéter nasogástrico o colónico y drenaje quirúrgico de ser necesario)

1.  Recomendaciones para el uso de catéter vesicales (sonda urinarias)

• Intervenciones que duren más de 5 horas
• En remplazo total de cadera debe tener al menos uno de los siguientes criterios: ser mayor de 75 años, riesgo quirúrgico de la ASA mayor a III, obesidad o con incontinencia urinaria.
• En remplazo total de rodilla debe tener al menos un criterio: más de 80 años, obesidad o incontinencia urinaria

1. Medidas para evitar infecciones urinarias secundarias a sondas.

• Se debe evitar el uso prolongado de un catéter vesical, al no tener indicación de mantenerla. Con esta indicación se logra reducir el riesgo hasta en 56% en infecciones asociadas

1.  Complicaciones postoperatorias gastrointestinales

Las complicaciones gastrointestinales postoperatorias en el adulto mayor son comunes, además de que en este periodo se exacerban también aquellos síntomas que ya posee el paciente antes de su cirugía

1. Incidencia en el adulto mayor

10% después de los 30 años por cada década de vida

1. Factores de riesgo

• Mujer
• No fumador
• Historia previa de nausea y vomito postoperatorio
• Uso de fármacos opioides postoperatorios

1. Medidas para evitarlas

• Evitar uso de opioides intraoperatorios
• Una buena hidratación intravenosa
• El uso de oxigeno suplementario preoperatorio puede reducir en un 50% el riesgo de nausea y vómito.

1. Fármacos más eficaces

En el adulto mayor con nausea y vomito postoperatorio, se recomienda el uso de antagonistas 5HT3 a dosis bajas, por ejemplo, ondasetron 2mga 4mg cada 12 horas.

1. Íleo postoperatorio

1. Causa más común

Cirugía abdominal y no Abdominal

1. Otras casusas

• Dolor en el postoperatorio
• Uso de narcóticos como analgésicos
• Desequilibrio electrolítico
• Manipulación del intestino durante la cirugía
• Reposo prolongado

1. Como prevenirlas o tratarlas.

• Las medidas generales como el reposo intestinal en el postoperatorio
• descompresión intestinal con sonda nasogástrica
• vigilancia de la nutrición de acuerdo a la cirugía

1. Recomendaciones para cirugía de colon

• Una alimentación temprana después de una cirugía abdominal
• Este protocolo consiste en iniciar con líquidos claros en el día 2 del postoperatorio y una dieta regular en el día 3.

1. Datos curiosos

Existen múltiples estudios donde utilizan la metoclopramida para tratar el íleo, el consenso de estudios concluyen que este fármaco no acorta el tiempo de íleo después de una cirugía.

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