ACCIDENTE RADIOLOGICO EN HOSPITAL CLINICO DE ZARAGOZA
Enviado por kuramaruk • 19 de Noviembre de 2018 • Monografías • 1.820 Palabras (8 Páginas) • 2.990 Visitas
ACCIDENTE RADIOLOGICO EN HOSPITAL CLINICO DE ZARAGOZA
Cronología de los hechos, Consecuencia, Índice Terapéutico en Radioterapia Radical, Causas del Accidenté, Responsabilidad.
Hospital Rivadavia, Universidad de Buenos Aires
Introducción
El siniestro radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza fue un accidente que ocurrió entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990 en la unidad de radiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, España. Constituye el mayor accidente en la historia de la radioterapia en España.
En el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientes de cáncer que recibían tratamiento con el acelerador de electrones.
Cronología de los hechos
El 5 de diciembre de 1990 los técnicos notaron que no había haz de electrones en el acelerador lineal, por lo que anotaron en la bitácora de tratamientos diarios de pacientes “11.30 hs: avería”.
En ese momento se encontraba presente en el Hospital un técnico de General Electric-CGR, que estaba efectuando el mantenimiento de una unidad de Co-60. Echó un primer vistazo y decidió posponer el trabajo hasta el siguiente día laboral.
El 6 de diciembre de 1990 (viernes) fue asueto, y el 7 de diciembre el técnico reparó la unidad: se recuperó el haz de electrones, pero con independencia de la energía seleccionada. El instrumento del panel de control siempre mostraba la energía máxima de electrones (36 MeV), sin importar el valor de energía que se había seleccionado (7, 10, 13, etc).
El 10 de diciembre (Lunes) volvió a funcionar con normalidad tras la reparación. Los técnicos notaron la discrepancia entre la energía seleccionada y la que indicaba el instrumento del panel de control. Informaron al técnico de mantenimiento y este indico ¨que la aguja del panel de control estaba atascada en 36 MeV, pero la energía real era la que marcaba el teclado”.
El 19 de diciembre el Consejo de Seguridad Nuclear procedió a efectuar su revisión anual, que llevaba 6 meses de retraso, descubrió una anomalía en la potencia de la unidad de aceleración de electrones, particularmente alta. No obstante, no ordenó detener la operación del aparato hasta un día después, debido a que se utilizó mensajería postal para la comunicación.
El 20 de diciembre se le informa al físico y al Departamento de Protección Radiológica que la consola muestra la energía incorrecta. De inmediato, se saca el acelerador de servicio. Ya habían pasado diez días desde que la maquina había vuelto a estar operativa. Los pacientes que estaban siendo tratados de diversas afecciones cancerígenas, padecieron inmediatamente quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y de la medula ósea.La primer paciente falleció el primer el 16 de febrero de 1991 Juliana Fresno Garcia.
El 5 de enero de 1991 el CSN (Consejo de Seguridad Nuclear) realiza una investigación que demostró que:
- para 7 MeV incremento de la dosis x 7
- para 10 MeV incremento de la dosis x 5
- para 13 MeVincremento de dosis x 3
[pic 1][pic 2]
Consecuencias
La mayoría de los pacientes requerían 7 MeV, pero recibieron del orden de 40, es decir, sextuplicando la dosis. Los enfermos oncológicos que fueron tratados en los días en los que el acelerador estuvo averiado sufrieron los efectos del exceso de radiaciones. La mayoría sufrió de radiodermitis grave en las zonas irradiadas de manera inmediata (quemaduras en cuello, tronco posterior, ingle, hombro, entre otros). Con el tiempo, los pacientes sufrieron diferentes síntomas debido a la sobreexposición, que fueron causa de su fallecimiento.
Estos fueron:
- Insuficiencia respiratoria
- Ruptura y estenosis esofágica
- Mielitis y mielopatía
- Hepatitis
- Choque hipovolémico por hemorragia en cuello
- Fibrosis de muslo e ingle
- Síndrome paraneoplásico
[pic 3]
Durante 10 Dias se trataron 27 pacientes con el equipo defectuoso, 15 murieron como consecuencia de la sobreexposición, la mayoría murió en el lapso de un año.
El aparato fue desconectado y desmantelado en 1996. Este hecho se realizó con total discreción, debido a la enorme conmoción que provocó el suceso no sólo entre los empleados del Hospital sino incluso en la sociedad española.
El índice Terapeutico en Radioterapia Radical
Las dosis de radiación que se usan en tratamientos curativos de cáncer están limitadas por la tolerancia del tejido normal. Se pueden esperar complicaciones tardías para una determinada proporción de tasa de cura. Las complicaciones “aceptables” dependen de:
- La tasa de complicaciones
- El órgano involucrado
- La severidad
- del efecto
Las reacciones agudas son parte de la radioterapia normal. Son menos importantes ya que generalmente son menores y transitorias se observan en tejido con alta tasa de división celular ( piel, mucosa, médula ). La sobre-exposición puede incrementar la frecuencia y severidad (incluso hasta necrosis).
Sistema nervioso (médula espinal), la dosis tolerancia es 45 Gy. La mielitis aguda ocurre 2-4 meses post-irradiación. La mielopatía tardía ocurre, en promedio, en 20 meses.
[pic 4][pic 5]
[pic 6][pic 7]
Grado | Síntomas | Intervención | Radiación |
0 | Ninguno | Ninguno | Cont. |
1 | Ligeros | Ninguno | Cont. |
2 | Moderados | Medicación | Cont. |
3 | Severos | De apoyo | ¿Retrasar ? / Detener |
4 | Potencialmente mortales | De apoyo ++ | Detener |
[pic 8]
[pic 9]
Causas del accidente
El aparato de radioterapia se reparó sin seguir las instrucciones establecidas para ello. La unidad presentaba una avería en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones, pero se equivocaron con la energía de los electrones aumentándola significativamente. Esto provocó que la maquina funcionara al máximo de su potencia.
...