ANALGESIA PREVENTIVA

ANALGESIA PREVENTIVA

Rafael Miguel, M.D.

Departamento de Anestesiología

H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute

University of South Florida College of Medicine

Tampa, Florida

Introducción

El tratamiento del dolor postoperativo sigue la vieja tradición de dar intermitentes cantidades de medicinas en respuesta a la queja del dolor. En la pásada década, gran atención ha sido dirigida hacia métodos mas efectivos de tratar el dolor postoperativo.

Elaborados esquemas, como la analgesia controlada por el paciente (PCA), la analgesia epidural y subaracnoidea (opiáceos, con y sin anéstesicos locales), también como el continuo bloqueo de nervios, han mejorado significativamente la calidad de analgesia en pacientes postoperados. Un enorme esfuerzo ha sido expandido para organizar y poner en marcha programas de dolor postoperativo en orden de obtener mejor confort para el paciente. No obstante, los pacientes aun se quejan con frecuencia de dolor entre dosis dolor.

El alivio del dolor postoperatorio, aunque ha sido mejor que en el pasado, son aún menos que óptimo. El reciente descubrimiento de señales sensoriales generados por daño tisular durante cirugía pueden disparar un prolongado y persistente estado de excitabilidad, en las neuronas del sistema nervioso central (windup")1-3 ha alentado a los investigadores a tratar de prevenir que este fenómeno excitatorio ocurra.

Base fisiológica

Mientras “windup” puede ser el mecanismo primario describiendo el realce de las respuestas del cuerno posterior por el estímulo de las fibras C, resultando últimamente en el aumento del dolor operatorio, en realidad hay muchos otros factores que puden ser igual de importantes. Estos incluyen la expansión de los campos receptivos, una disminución en el umbral de las neuronas del cuerno posterior o un incremento de la expresión del gen dinorfina. Debido a estos multifacéticos mecanismos propuestos para el desarrollo del dolor postoperatorio, una variedad de diferentes técnicas han sido empleadas en un intento de atenuar esa estimulación. El concepto de analgesia preventiva fue oficialmente descrito por Crile4 a comienzos de siglo, no obstante, Woolf5 en Londres, comenzó una serie de estudios experimentales en animales, los cuales dieron lugar al desarrollo de las pruebas clínicas en humanos. Estos últimos, desafortunadamente dieron lugar a resultados mixtos, opuestos a estudios experimentales en animales, los cuales mostraron información de que el efecto de la analgesia preventiva puede ser alcanzado.

Un mecanismo estudiado extensivamente por sus efectos en modular la respuesta de sensibilidad central a un estímulo periférico nocivo, ha sido el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Una serie teórica de eventos han sido postulados. La estimulación de las fibras C en el cordón espinal resulta en la liberación de aminoácidos excitatorios (EAA) y neuropéptidos (como la sustancia P) y el péptido relacionado al gene de la calcitonina (CGRP). Si esta estimulación es intensa, los potenciales lentos creados por CGRP, pueden sumarse y producir una depolarización acumulativa que puede invalidar el voltage dependiente de Mg ++ del receptor NMDA3,6. Estos causarán amplificación de la depolarización causada por la entrada de iones calcio. Esta demostración de que el receptor NMDA es importante en sostener una incrementada excitabilidad del SNC (windup), dió lugar a la utilización de antagonistas de NMDA en modelos de investigación clínica de analgesia preventiva.

Otros agentes, como la adenosina y el óxido nítrico (NO), han mostrado modular el dolor y disminuir los requerimientos postoperatorios de opiáceos. La adenosina parece trabajar en el sistema nervioso central, inhibiendo la liberación de transmisores excitatorios, de esta forma induciendo efectos fisiológicos inhibitorios. Actualmente se está investigando la administración intratecal de un análogo de la adenosina A1, R-phenylisopropyl adenosine (R-PIA) después de que un caso reportó ser efectivo en proveer un efecto de analgesia preventiva7. Algunos gases difusibles, como el óxido nitrico (NO) y CO, pueden tener funciones como neurotransmisores envueltos en la transmisión del dolor (ej, sustancia P, histamina y bradikininas). Se piensa que ellos incrementen los niveles celulares de cGMP en el SNC, activando la guanilil ciclasa. NO tiene importantes conecciones con los receptores de NMDA. Una variedad de medicamentos, como los opiáceos y los AINES, además interactúan con NO (morfina) , incrementando su producción mientras otros la bloquean.

Pruebas clínicas

Ketamina

Hay dos antagonistas NMDA usados clínicamente, el dextrometorfan y la ketamina, el primero se consideraba demasiado débil para ser usado en la práctica clínica. Sin embargo, se ha visto algunas aplicaciones perioperativas y en el control del dolor neuropatico. La ketamina, un anestésico disociativo, extensivamente estudiado y utilizado, es suficiente potente para una evaluación clínica, no obstante, tiene una serie de efectos colaterales, bien descritos (ej, sedación, alucinaciones, estimulación simpática, etc) que tiende a disminuir cualquier entusiasmo para su uso. Sin embargo hay varios estudios, los cuales han usado la ketamina adjunta a la anestesia general y han encontrado que su uso intraoperatorio, disminuye el dolor postoperatorio o la hiperalgesia de la herida, cuando es comparado a pacientes que no recibieron ketamina8,9. Roytblat8 y sus colaboradores evaluaron un grupo homogéneo de 22 pacientes sometidos a colecistectomía electiva no laparoscópica, 11 de los cuales recibieron 0.15 mg/kg de ketamina 5 minutos antes de la incisión y el resto recibio solución salina. El estudio fue conducido de forma doble-ciega, de forma aleatoria y todos los pacientes recibieron similares gases anéstesicos. Pacientes que recibieron ketamina, pidieron su primera dosis de medicamentos analgésicos en el postoperatorio mas tarde y requirieron menos opioides postoperatorio en las primeras 24 horas, comparados a los pacientes que recibieron

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