ANAMNESIS DE ENFERMERÍA 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD M. GORDON

Nombre:  GCH

Edad: 31 AÑOS

No. Expediente: XX17

Dx. Medico: PQ,PREECLAMSIA SEVERA

Sexo: MUJER

No. SALA

Fecha:06/FEBRERO/17

Servicio: QUIROFANO

Peso:72 KG

Talla:155CM

Ingreso:

06/FEB/17

F. Egreso

6/FEB/17

Enfermedades anteriores

HIPERTENSION ARTERIAL

Otros: NINGUNO

Antecedentes familiares

MAMA HIPERTENSA

Trastornos genéticos: NEGADOS

Enfermedades actuales

PREECLAMPSIA

Nombre

Dosis

Frecuencia

NIFEDIPINO

30 MG     V.O.

C/24 HRS.

METROPROLOL

100MG     I.V.

C/12 HRS.

ALFAMETIL DOPA

500MG V.O

C/8HRS

PARACETAMOL

500MGR V.O

C/8HRS

RAZONES DE INGRESO (EXPRESADAS POR EL PTE O FAMILIA)

Cx.

Si / No  

F. de ultima

Alergias

Si

No

Comida /medicamentos/otros

F. de ultima

Accidentes:  

NINGUNO

Toxicomanías:

NINGUNO

Aspecto Gral. Del pte ¿cómo cuida su salud? No realiza ninguna actividad, se dedica solo al hogar

Estado físico actual

Peso: 72 kg

Talla: 156 MCC

T/a  160/90

Temp. 36°

FC:100

FR: 22

Glucemia: 100

Características de:

Piel: Palida

Labios: No hidratados

Lengua: 

Uñas:. Cortas sin presencia de hipoxia llenadocapilar en 3 seg.

Cabello: Oscuro bien implantado

Dentadura:

Encías: 

Presencia de:

Anorexia

Vómitos

Pirosis

polifagia 

Polidipsia

Nauseas

Regurgitaciones

Disfagia

edema 

Crecimiento ganglionar

Dolor gastrointestinal

heridas 

infusiones 

drenajes 

*Por sonda v.

Otro

Nasogástrica

Nutrición Indicada

Enteral

Parenteral

Dieta  habitual:

Estado físico actual :

Características de la orina:

Orina amarilla poco oscura

Características de las heces: Aun no a defecado

Perdidas insensibles

X

Peristaltismo intestinal: X

Diálisis peritoneal

Sondas de drenaje urinario

Ostomias

Presencia de:

Intestinal

halitosis

Masa rectal palpable

Constipación

hemorroides 

Dolor al evacuar

Flatulencia

X

Urgencia para defecar

Distensión A. 

Acolia

Otro

Vesical

disuria

Poliuria

X

Coluria

Glucosuria

Incontinencia u.

oliguria 

Hematuria

proteinuria 

Polaquiuria

Otro

Estado físico actual

FC: 100

PVC:/

PAM: /

TA: 160/90

FR:22

Otro:

Estado cardiovascular

Pulso:90

Dolor torácico

Ingurgitación

Otro

Patrón habitual de sueño

Factores que lo afectan

Métodos para promover el sueño

.

Estado físico y  mental actual

Nivel de conciencia

NORMAL

Orientación

ORIENTADA

Glasgow:

15 PUNTOS

Describir conducta:

RESPONDIENDO A LOS ESTIMULOS

Reflejos

Oculares: PUPILAS ISOCORICAS NORMOTENSAS,ENMIOSIS

Osteotendinosos:

TONO MUSCULAR NORMAL

Deglución:

BUENA DEGLUCIO TOLERA ADECUADAMENTE LA VIA ORAL.

Sensibilidad:

POCA SENCIBILIDAD

Sensorio

Vista:FIJA A ESTIMULOS EXTERNOS

Audición:

AUDIBLE DE AMBOS OIDOS

Olfato:
SENCIBLE

Tacto:
SENSIBILIDAD

Dolor

Localización
INFRAUMBILICAL  A EXPENSAS DE HERIDA QUIRURGICA        

Tipo:

INTERMITENTE

Inicio:

Duración :
INTERMITENTE

Escala EVA:

4.5

Cognición

Ideas:

CLARAS Y PRECISAS

Déficit del habla:

NO

Dificultades de aprendizaje:

NINGUNA