Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon

Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon

Datos Preliminares:

 Institución: ___________________________ Departamento: ______________ Fecha __________

Tipo de interrogatorio: ____________________   Nombre del Clínico: ________________________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre (Siglas) _____________ Sexo ________ Edad_________ Escolaridad___________

Lugar y fecha de nacimiento___________________________________ Ocupación __________________________________

SEGURIDAD SOCIAL: _____________________ Persona responsable del paciente__________________________________

Fecha de ingreso ________________ Días de internamiento ______    Diagnóstico Médico ____________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA 

(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica como inició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como se encuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos (dosis,via,frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:

III.- ANTECEDENTES:

A).- Antecedentes Personales No patológicos

B).- Antecedentes Personales Patológicos

C).- Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

 D).- Antecedentes Gineco – obstétricos

IV.- INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Cómo se siente de salud en este momento internado? Excelente ___Buena ___Regular ___ Mala ___                                                            

Anteriormente cómo se sentía?

Qué hace usted para mantenerse sano? Comiendo sanamente__________ Consumiendo agua diariamente______

Comiendo alimentos variados______ Evitar consumir exceso de sal_______ azucares______ grasas_____ harinas_____

Evita el consumo de alcohol _____________ Evita el consumo de tabaco_____________ Evita el consumo de drogas_____

 Cuantas veces se baña?_______ Cuando se lava su boca? _______Cuando se lava sus manos?_____            

Actualmente internado Cuantas veces se baña? ________ Cuando se lava su boca?________ Cuando se lava sus manos?______

Realizando actividades físicas (ejercicio) _____________________     Otras acciones _____________________________

Aplicándose vacunas (a las que es candidato) ____________________________

Conoce sobre  la autoexploración mamaria? Si___ No___    Se realiza la autoexploración? Si___ No___ Porque?

Conoce el examen de D.O.C. de cérvix? Si___ No___    Se ha practicado este examen? Si___ No___ Porque?

Conoce la autoexploración testicular? Si___ No___    Se realiza la autoexploración? Si___ No___ Porque?

Acude a consulta con el médico de manera regular?                                         Cuál es el motivo de su consultas?

Se realiza exámenes de laboratorio ¿con que frecuencia?                       Cuáles se realiza?

Cuando se enferma cumple con el tratamiento que le indican? Si___ No___    Porque?

Se ha automedicado? Si___ No___     Cada cuando y cuál ha sido el motivo?

2.- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Cuántas comidas hace al día?           Porqué?                   Con quién come?  

Las personas que comen con usted, platican durante la comida?  Si___ No___     Cuando come ve el televisor?   Si___ No___    

Dónde come habitualmente?                                      El ambiente donde come por lo regular cómo es?

Come entre comidas? Si___ No___  que come______________________________ Cuántas veces se sirve comida?

Sus comidas en la semana incluyen: (especifique el numero de veces que consume el alimento en la semana) Carnes blancas_____ Carnes Rojas____ Frutas ____ Verduras____ Cereales _____ Leche y derivados_______ Agua natural_____ Refrescos _______

Otras bebidas (especifica) _______________________ Tortilla______ Pan blanco______ Pan dulce_____ Dulces_____ Frituras____

Otros alimentos ___________________________________   Cuáles alimentos le gustan más?

Cuáles alimentos no le gustan?                              Su religión o creencia tiene influencia en la elección de sus alimentos Si___ No___  

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