Valoración de Enfermería Basada en Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

Unidad Médica

IMSS

Nombre del paciente

MARCELINA CONTRERAS  GUENDULAY

Número de Seguridad Social

21139306532F1996ORD

Fecha de la valoración

30/SEPTIEMBRE/2018

Hora: 17:00 HRS

Fecha de Ingreso

30/SEPTIEMBRE/2018

Edad

22 AÑOS

Sexo

FEMENINO

Grupo Sanguíneo

ORH(+)

Días de estancia

Cama:

37

Patrón Funcional de salud de M. Gordon

Datos subjetivos y objetivos e información

(Describir signos y síntomas, Utilizar Guía de Valoración)

Dominios NANDA:

Patrón 1 manejo  percepción de la salud

Motivo de ingreso:

Problemas médico-quirúrgicos (Patologías de base)

(Alergias, Historia médica, Antecedentes APP AHF, Procedimientos, Tratamientos farmacológicos y medidas terapéuticas, estilo de vida, riesgos, hábitos saludables, ¿Cómo se siente?, Estado de salud)

Paciente embarazada, segundo embarazo con amenaza de parto pretermino, el primero femenino obtenido vía vaginal en el 2013,  actualmente refiere atención prenatal desde el primer trimestre  del embarazo ,ingesta de acido fólico , hierro  y vitaminas , esquema de vacunación completo, acude a citas médicas cada semana  desde el 15/09/2018 debido a una infección  de vías urinarias y cervicovaginitis como tratamiento se le indico aplicar un ovulo vaginal por las noches, niega alergias a medicamentos o alimentos , niega tener antecedentes de enfermedades degenerativas como diabetes e hipertensión arterial, refiere  su salud como “regular”, realiza  aseo corporal y cambio de ropa todos los días , así como aseo bucal  1 o 2 veces al día, durante su embarazo ha tenido 2 ingresos hospitalarios, el primero por actividad  uterina acompañado de dolor 6 de 10  y  en el segundo la  paciente refiere “hace dos días me caí por lo que fui ingresada el 27/09/2018 motivo por el cual dejé de trabajar ya que me recomendaron reposo absoluto” como tratamiento farmacológico toma ampicilina de 500 miligramos 2 tabletas  cada 6 horas por 5 días .  se ha realizado 3 ultrasonidos, el primero el 6/04/2018 ,el segundo  el 03/06/2018 y el ultimo el 10\09\18. Niega consumir algún tipo de sustancia toxica.

Patrón 2 nutricional metabólico

(Temperatura, dieta, metabolismo, Estado de hidratación, piel, heridas)

 Temperatura 36.5, pesaba 48 kg, actualmente pesa 55kg. Su ingesta diaria es de 2 comidas  al día, entre comidas ingiere frutas , verduras y yogurt , la  paciente refiere “Durante mi  embarazo mi apetito ha disminuido”, el  camarón le provoca, náuseas y vómito desde  el inicio de su embarazo, lleva un consumo de  agua mayor de 2 litros al día.  Presenta piel firme y flexible aunque tiene ligeros raspones  en los brazos y abdomen, su estado dental es completo así como labios y mucosa oral  hidratada.

Patrón 3 eliminación

(Diarrea, estreñimiento, incontinencia, retención, disuria, etc.)

Sus hábitos  de eliminación 2 evacuaciones diarias tipo 3 catalogada en escala de Bristol y 9 micciones diarias de 220ml cada uno, la  paciente refiere “mi orina es amarillo ” sudoración normal. Presenta flatulencias con normalidad, después de comer.

Patrón 4 actividad y ejercicio

(Signos Vitales TA FC, FR, Estado hemodinámico, Patrón respiratorio, Perfusión tisular, / Autocuidado: se baña-viste-alimenta, usa WC por sí sólo –dependiente independiente /Movilidad-inmovilidad, reposo, musculo-esquelético)

Presenta TA 80/90, FC 80 ltm,FR 20rpm  camina aproximadamente 1 hr al día anteriormente   presentaba Apnea leve al realizar sus actividades  cotidianas, trabajaba  7 hrs diarias  refiere “ hace una semana  deje de trabajar  debido a que me  pidieron reposo total”,  niega presentar edema y varices en miembros inferiores  es independiente para realizar sus actividades cotidianas.  

Patrón 5 sueño y descanso

(insomnio, exceso de sueño o cansancio, Sueño fisiológico o sedación, Horas de sueño, etc.)

Duerme 7 hrs diarias, presenta insomnio cuando duerme durante el día, regularmente se levanta con energía.

Patrón 6 cognitivo perceptual

(Dolor, Disconfort, Estado conciencia, Valoración Neurológica, Sentidos, etc. )

 Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y persona, Se le facilita reconocer a  las personas y sucesos, le tiene fobia a las serpientes, por lo regular no se le facilita tomar decisiones,  niega tener problemas con alguno de sus sentidos y afirma tener Disconfort  al agacharse.

Patrón 7 autopercepción autoconcepto

(Tristeza, depresión, imagen corporal, etc.)

 La paciente refiere “tengo cambios de humor repentinos creo que es por mi embarazo”, se siente a gusto con su imagen corporal ya que esta consiente de los cambios que surgen durante un embarazo.

Patrón 8 rol relaciones

(Roles del cuidador, relaciones personales familiares)

 Actualmente sus amistades no  la frecuentan,  su familia la apoya y sienten satisfacción por el embarazo, vive con 3 personas, esposo, hermano e hija, mantiene una buena comunicación con su familia y personas que la rodean.

Patrón 9 sexualidad reproducción

(Gineco obstetricia, embarazo, parto, puerperio, órganos sexuales=aparato reproductor, patrón sexual)

Menarca 13 años, ciclos menstruales regulares cada 28 por 5 días, FUR 16/01/2018, 38.6 semanas de gestación, paciente presenta movilidad fetal sin sangrado vaginal, FPP 23/10/2018,  ha tenido infecciones urinarias y vaginales durante el embarazo, ingería pastillas anticonceptivas después de su primer embarazo y asegura tener satisfacción sexual.

Patrón 10 Adaptación tolerancia al estrés

(Nerviosismo, miedo, duelo, afrontamiento, distrés, resiliencia, Estrés neurocomportamental / Neonatos: adaptación a la vida extrauterina)

Se siente  satisfecha con su embarazo, tiene ansiedad cuando se le presenta una situación difícil y para resolverlos se refugia en su esposo y entre los dos ven la maneras de salir adelante, cuando se siente mal prefiere estar sola, presenta autoestima alta por lo cual no se ve afectada ante críticas hacia su persona, presenta distrés debido a que no está acostumbrada a estar en reposo, tiene preocupaciones  regulares ya que no puede realizar sus actividades anteriores.

Patrón 11 valores y creencias

(Sufrimiento en general, sufrimiento moral, sufrimiento espiritual, religión, conflicto de decisiones)

Paciente refiere “soy cristiana, creo en Dios y sé que él me ayuda”, su religión influye de manera importante en su vida diaria, recibe de una manera coherente las críticas que le realizan de su religión, está plenamente feliz por la llegada de un nuevo integrante a su familia. Tiene planes a futuro y considera tener un hijo más.

Observaciones

Signos vitales sin deviación del rango normal.