Valoración de enfermeria por patrones funcionales.
tuytuyTrabajo4 de Septiembre de 2016
788 Palabras (4 Páginas)827 Visitas
Ficha de ingreso.
Paciente: A. M. N. Edad: 48 años,
Genero: masculino,
Estado civil: casado,
Escolaridad: secundaria
Religión: católica. Domicilio Fecha 31 /08 /2015
Ingreso económico: dependiente del ingreso familiar, Ocupación: desempleado
Motivo de la del internamiento, se interno al presentar vomito.
Diagnóstico Medico: Cirrosis hepático.
Tratamiento:
Ceftriaxona 1gr. IV c/12 hrs.
vitamina k 10 mg. c/24 hrs.
Albumina 1 fco. lV c/6 hrs.
Omeprazol 20hrs. V.O. c/24 hrs.
Hepamerz 1 sobre c/8 hrs.
metroclopramida I.V. PRN.
Leche de magnesio 20 mg. V.O c/8hrs.
Antecedentes Patológicos. Alcoholismo
En relación de la historia familiar , menciona que el hermano falleció de cirrosis hepática, y su papá con diabetes mellitus
Patrón mantenimiento de la salud.
El paciente es dependiente de los cuidados del personal de enfermería y sus familiares, además la esposa argumenta que los hábitos higiénicos son buenos debido a que el paciente desea bañarse diariamente, el paciente desea su recuperación participando en activamente en la toma de medicamentos con una buena disposición.
Patrón nutricional metabólico.
Estado físico actual: el paciente Peso 59 kg. Con Talla 1.65cm., el abdomen se encuentra distendido a causa de la ascitis (acumulación de liquido en el abdomen).
Piel deshidratada, color ictérico, varices abdominales, mucosa oral deshidratada, encías con gingivitis, dentadura incompleta ya solo cuenta con 3 piezas dentarias, presento un cuadro de anorexia en el turno matutino, vomito nocturno el 1 de septiembre. El paciente presenta : Ascitis , hepatomegalia, esplenomegalia.
El paciente había recibido una alimentación con bajo aporte proteico en el hogar. Pero intrahospitalariamente los familiares argumentan que se le a proporciono una dieta con alimentos ricos en proteínas,
En indicaciones medicas tiene dieta hiposodica, 60 grs. de amaranto, solución glucosada al 5% 200ml. Para 24hrs.
El paciente fue ingresado con emesis (vomito)
El día 1 / 09 / 15 no ingirió alimento durante turno matutino.
Patrón de Eliminación.
El pasiente presento una diuresis de 150 ml. Durante el periodo de 24 hrs. Con características: espesa color ámbar,
Se le administro un enema evacuante el 31 agosto por lo cual presentando 3 evacuaciones de consistencia liquida,
En valoración física se encuentra presencia de 4 ruidos peristálticos, además presento halitosis, distención abdominal y oliguria,
Patrón Actividad y Ejercicio.
En la valoración física se encontró los signos vitales: F.c: 80 x min. T.a: 90/50 mmhg F.r 30 x min.
En valoración de focos cardiacos se encuentran rítmicos sin presencia de afectaciones con una media de 82 latidos x min y los siguientes valores pulmonar 81, aórtico 82, mitral 83, tricúspide 82, ademas presento un llenado capilar de 3 segundos.
En la valoración pulmonar se encontró presencia de ruidos roncantes crepitantes en vías aerias bajas,
En valoración física se presencia de equimosis periférica, falta de energía y debilidad muscular además presenta distención abdominal a causa de la ascitis.
En general los músculos presentan hipotrofia provocando deterioro de la movilidad.
Patrón sueño y descanso.
El paciente presenta, ojeras marcadas, confusión, y falta de concentración por la encefalopatía que es propia de la enfermedad,
Además duerme durante 12, con periodos habituales de descanso entre 3 a 4 por día, presento dificultad para dormir el 31 agosto de 2015.
Patrón cognitivo perceptual.
El paciente en ocasiones
...