ANTECEDENTES HISTORICOS DE EPIDEMIOLOGIA

ANTECEDENTES HISTORICOS DE EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.

Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional:

• La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales;

• La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad;

• La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud;

• Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y

• Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos.

Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill señalaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. Como muestra, afirmaba que los escasos logros obtenidos por la disciplina en los últimos 50 años no le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas; que apenas si tenía alguna literatura especializada, y que en vano podían buscarse sus libros de texto; dudaba incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente comprendidos por los propios epidemiólogos. Siete décadas después, el panorama descrito por Gill parece diferente, y actualmente ningún avance médico sería completo sin la participación de la epidemiología.

1. Plagas, pestes, contagios y epidemias:

El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes -probablemente malaria- que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo. La aparición periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones dérmicas sugerentes de viruela y lepra, Dado que la momificación estaba reservada a los personajes más importantes del antiguo Egipto -quienes se mantenían relativamente apartados del pueblo-, no sería extraño que este tipo de afecciones fuera mucho más frecuente entre la población general.

La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a c.

Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La más famosa de estas descripciones es quizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.c. y que Tucídides relata vivamente. Antes y después de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Heródoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenómenos epidémicos. Una de las características más notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayoría de la población creía firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el concepto de contagio.

Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablemente aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la población sana.

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos "epi" (encima), "demos" (pueblo) y "logos" (estudio), etimológicamente significa el estudio de "lo que está sobre las poblaciones". La primera referencia propiamente médica de un término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología antigua.

El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares -que sigue la teoría de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento- señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones.

Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias). No obstante, como veremos más tarde, las medidas empíricas de control de las infecciones siguieron desarrollándose, gracias a su impacto práctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.c., la terrible plaga que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el término fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones.

La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificación casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación universal -aunque todavía en el ámbito popular- de la doctrina del contagio.

Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la población condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.

En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección:

• por contacto directo (como la rabia y la lepra),

• por medio de fomites transportando los seminaria prima, y

• por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria.

A este médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham -quien nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el concepto hipocrático de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer médico que estableció que enfermedades específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiología moderna.

Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro Epidemiorum ("sobre las epidemias") conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus características y modos de propagación. Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza de la medicina durante la última parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París por varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la práctica médica de todo el siglo XVII.

En castellano, la primera referencia al término epidemiología, según Nájera se encuentra en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endémico significaba simplemente (como en el texto hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era extranjero.Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval había llevado a cabo actividades colectivas que podrían calificarse como epidemiológicas en el sentido actual del término. La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica.

2. Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria:

Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos poblacionales habían tenido casi exclusivamente dos propósitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejército. No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominó a sí misma estadística) culminaron por rebasar estos límites e inaugurar la cuantificación sistemática de un sinnúmero de características entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificación de enfermedades.

En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser agrupadas siguiendo criterios de “unidad biológica” también era posible reducirlas a unos cuantos tipos, “exactamente como hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas”. Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas.

John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Un economista, músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la población inglesa, y propuso por primera vez -30 años antes que Leibniz (1646- 1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la creación de una agencia gubernamental encargada de la recolección e interpretación sistemática de la información sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones de vida.

También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional fue denominada por Petty “aritmética política”, Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recolección y organización de la información que los epidemiólogos actuales usan para desarrollar sus observaciones.

En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo a la elaboración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”, que inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad.

Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compañías aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas” de trabajadores. Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las más exactas (las elaboradas por Richard Price, según el epistemólogo inglés Ian Hacking), permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad de Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de vida.

Entre los más famosos constructores de tablas de vida para las compañías aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656 -1742), astrónomo británico descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del año de la peste.

El proceso matemático que condujo a la elaboración de “leyes de la enfermedad” inició, sin embargo, con el análisis de la distribución de los nacimientos.

En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, había demostrado que la razón de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el país en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regularidad no podía deberse al azar, y tenía que ser una “disposición divina” encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra. Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P.Sussmilch escribió varios tratados que seguían los métodos de enumeración propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot.

Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una “ley estadística” (como las leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, la convicción de que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad. Si bien las estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importancia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la época. La misma frase “ley de la enfermedad” invitaba a formular los problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la población.

En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la información de las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duración de vida promedio de la población investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad infantil mucho más alta de lo que entonces se pensaba.

La búsqueda de “leyes de la enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna. Durante este proceso, la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

3. Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica”:

Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos.

El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida. Es notable que este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación por el británico Edward Jenner (1749-1823).

Un tercer trabajo, que se refiere específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve años después de la generalización de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este método preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses. No obstante, como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era concebible en un mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación "numérica", demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos.

La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes décadas se muestra en la primera declaración de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirma que "la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas". El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante la inferencia epidemiológica.

Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los científicos positivistas (especialmente los físicos), para quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que no medía "era una pobre ciencia". Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es bueno.

Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr, generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "año-persona". También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas.

En 1837 publicó lo que denominó "un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades", afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo como el volumen de "decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo". Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea.

La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar -mediante la pura observación - propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología. La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo pasado continúa activa.

Las ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlación), George C. Shattuck (fundador de la Asociación Estadística Norteamericana y reformador de la salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primero en justificar matemáticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubrió la distribución de chi cuadrado y fundó la Escuela Británica de Biometría. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad.

En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemiológicas han dado nombres de la talla de Richard Doll, Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la disciplina.

4. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud:

Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales.

Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger -quien demostró el carácter no contagioso de la pelagra- rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción de los micro nutrimentos esenciales.

En 1936, Frost 6 afirmaba que la epidemiología "en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa", asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Greenwood la definió simplemente como "el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas".

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos.

Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.

La red causal:

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar.

El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de "causas" para cada padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado "red de causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.

Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red- son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.

Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación epidemiológica. Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control.

El resultado más grave del seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de "factores de riesgo" sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiológicos como una colección infinita de factores que, en última instancia, explican muy poco los orígenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia).

Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminación al preguntarse si la aparición de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparición de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas estrategias. Rose responde negativamente.

Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente biológico de los procesos de salud colectiva tenga un carácter determinante, y propone reexaminar estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad.

No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja negra.

Las cajas chinas y la eco-epidemiología:

Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la obra de Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía.

Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada eco-epidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos:

Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio.

En la década de los ochenta, diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación entre las prácticas sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado múltiples muestras del daño asociado a la exposición de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los campos electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan.

Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo.

Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta social:

La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas -que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios.

Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones específicas de salud.

Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.

Identificación de marcadores de enfermedad:

El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas.

En este campo también se investigan la manera precisa en que los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que interactúan con las características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad:

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social.

Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y que este perfil está ligado al volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase.

De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos.

Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en gran medida, el estatuto científico de la salud pública depende de la cantidad de epidemiología que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas de formar conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de salud colectiva son específicas de la epidemiología, en especial cuando ésta se concibe no como un mero instrumento de vigilancia y control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la salud como un todo.

La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es una parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y técnicas.

Algunos problemas epistemológicos actuales:

La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la publicación de un controvertido texto elaborado por Carol Buck, en 1975. De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben crear escenarios cuasi-experimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como ocurren naturalmente.

El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés en el análisis de los fundamentos lógicos del trabajo epidemiológico, y sus implicaciones epistemológicas se discutieron inmediatamente. En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe abandonar el concepto de "causa" y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga. Las criticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740, probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación epidemiológica como los de "causa necesaria" y "causa suficiente", por ejemplo.

Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura epidemiológica del siglo XXI. Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar la naturaleza de los eventos epidemiológicos también han desembocado en la formación de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el análisis poblacional, o mediante la investigación de lo social. Como resultado, han proliferado los intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales. El último de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto científico del saber epidemiológico.

Aunque ya nadie acepta la posibilidad planteada por Louis en el siglo XIX- de que los eventos epidemiológicos puedan comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los fenómenos naturales, los aportes de la epidemiología en el terreno de la generación de teorías, modelos y conceptos han sido numerosos, y su desarrollo presente indica que este proceso no va a detenerse.

CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado".

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas"

Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos.

Es así como la primera definición corresponde a la conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer.

La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica.

La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población.

Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna.

De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente definición de epidemiología como la más simplificada y completa:

Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas

A partir de ella se mencionan sus principios implícitos:

• La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.

• El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne.

• La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia.

Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación.

En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización.

Definiciones de epidemiología:

• Antigua: La ciencia de las epidemias.

• Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.

• Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.

• Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.

• Gordon, John: Ecología médica.

• Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.

• Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

• Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.

• Morris: La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

• Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

• Pickering, Richard: Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.

• Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.

• Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

PELICULA:

“GUERRA MUNDIAL Z”

1- Repercusiones económicas:

En la película que vimos, las repercusiones económicas fueron verdaderamente catastróficas, ya que todo se paralizo, y las personas, con mucha desesperación, comenzaron a pelear por alimento y artículos de primera necesidad, formando un gran caos en la ciudad.

2- Repercusiones sociales:

Las repercusiones sociales fueron muy graves ya que millones de niños quedaron huérfanos, las diferentes ciudades del mundo se destruyeron, los servicios de salud desaparecieron por seguridad y países enteros se enfrentaron a una gran epidemia de la cual no tenían cura alguna para salvar vidas humanas.

3- Repercusiones culturales:

Después de mucho esfuerzo para poder encontrar una cura para la gran epidemia, y lograr controlarla y vencerla, poco a poco los pocos seres humanos que continuaban con vida, lucharon juntos para levantar a su ciudad de las ruinas y así, aprendiendo de lo ocurrido, poder tener un futuro mejor.

4- ¿Cuál es el impacto epidemiológico en la salud?

El impacto epidemiológico fue muy grave ya que la enfermedad era altamente contagiosa y al no poder luchar contra ella millones de personas de todo el mundo murieron.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA, LUGAR TIEMPO Y PERSONA

La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas. Independientemente del enfoque de análisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología.

• Lugar: ¿Donde?

El área comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado, como la geografía de la zona, la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan

• Tiempo: ¿Cuándo?

Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos o períodos en la aparición del problema, la duración de los síntomas de una enfermedad; el periodo de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad.

• Persona: ¿Quién?

Según el problema en estudio, importa conocer características de las personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de instrucción, su situación económica o condiciones genéticas.

EPIDEMIOLOGIA DE LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Factores determinantes de la utilización de los Servicio:

La epidemiología es la ciencia que estudia la ocurrencia, distribución y factores determinantes de la salud y la enfermedad en una población. La utilización de los servicios de salud es una interacción entre consumidores y profesionales, donde se encuentran una amplia variedad de factores sociales y culturales.

• Factores Socioculturales:

Los factores socioculturales que determinan la utilización de los servicios de salud incluyen tecnología y valores. La tecnología es un factor sociocultural que a diferencia de los factores organizativos demuestra el relativamente bajo control que de ella tienen los administradores de salud; ejerce influencia sobre la utilización de los servicios, en algunos baja el nivel de enfermedad o limita la necesidad de atención médica. Los valores sociales también ejercen influencia sobre la utilización de los servicios de salud, teniendo en cuenta que el campo de los valores es un estudio relativamente difícil, dado que los valores, normas y creencias sociales afectan todos los otros aspectos y factores del proceso de atención médica.

• Factores de la Organización.

Esta segunda categoría de factores incluyen “las estructuras y procesos propios de la organización de la atención médica que rodean y afectan al proceso de atención médica (la interacción paciente profesional). Estos factores comprenden: la disponibilidad de recursos, la accesibilidad geográfica, la accesibilidad social, las características de la estructura (organización forma) y el proceso de prestación de servicios.

• Disponibilidad de recursos:

Se refiere a la relación entre el volumen y tipo de recursos existentes con los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de atención sanitaria de la población, es decir la oferta de recursos. Se considera que un recurso está disponible cuando existe o es posible obtenerlo. Generalmente, se evalúa la disponibilidad sobre una base geográfica relativamente amplia (por lo menos regional) y se expresa como volumen de recursos relativo a la población a la que están dirigidos.

• Accesibilidad geográfica:

Se refiere a los factores espaciales que facilitan o entorpecen la utilización de recursos. Es la relación entre la ubicación de los recursos existentes y la ubicación de los usuarios (o de la necesidad). Este factor puede medirse en distancia, tiempo de viaje, o costos de viaje. La utilización de servicios de prevención depende más estrictamente de la accesibilidad geográfica que la utilización de servicios curativos, lo mismo ocurre con la asistencia a especialistas o la visita a médicos en comparación con la utilización de servicios públicos. Cuanto más seria resulte la enfermedad o desorden y cuanto más sofisticado o especializado sea el recurso o servicio, menos importante o estrecha será la relación entre accesibilidad geográfica y volumen de servicios utilizados. El concepto de accesibilidad temporal está estrechamente relacionado con la accesibilidad geográfica, Esta se refiere a las limitaciones sobre el momento en que se encuentra disponible (las horas que el médico atiende el consultorio, o el servicio ambulatorio permanece abierto, determinan la posibilidad de los usuarios, especialmente aquellos que trabajan, de recibir atención médica).

• Accesibilidad Social:

Se refiere a las características no espaciales y no temporales de los recursos que puedan servir o no para facilitar la utilización de los servicios.

Puede ser dividida en dos dimensiones: la aceptabilidad y la posibilidad de pagarlos (capacidad económica). La aceptabilidad se refiere a los factores psicológicos, sociales y culturales, y la posibilidad de pagarlos a factores económicos).

• Factores relativos al usuario.

Muchas de las características y atributos de los usuarios (clientes o pacientes), están relacionados con su utilización. La percepción de la enfermedad o de la probabilidad de que ocurra es casi siempre un factor necesario (aunque no suficiente) para la utilización de los servicios de salud. Hay factores relativos a los usuarios que pueden dividirse en dos categorías: sociodemográficos y socio psicológicos

• Factores sociodemográficos:

Las variables demográficas incluyen: edad, sexo, raza, factores étnicos, estado civil y nivel socioeconómico (educación, ocupación, ingreso). A menudo resulta difícil determinar si estas variables sociodemográficas realmente afectan la utilización de los servicios o si simplemente reflejan diferencias en los niveles de enfermedad (patrones de mortalidad y morbilidad). Estos dos aspectos de la relación entre características sociodemográficas y utilización de los servicios son igualmente importantes. Una investigación epidemiológica descriptiva a los efectos administrativos de planificación o de política sanitaria, debería describir la utilización de los servicios específicamente para cada uno de los atributos sociodemográficos. La epidemiología analítica se ocupa de los factores sociodemográficos como determinantes de la utilización de los servicios de salud.

• Factores socio psicológicos:

Según algunos investigadores, los individuos tienen una percepción diferente de los síntomas de la enfermedad que los afecta. Además de la percepción de la enfermedad, las actitudes o creencias respecto a la atención médica, los profesionales o las enfermedades determinan el modo de utilización.

Las percepciones, actitudes y creencias pueden afectar en gran medida la primera decisión de requerir atención, pero la relación entre los factores socio psicológicos y la utilización puede no resultar tan clara cuando se analiza la utilización total.

DEMOGRAFIA COMO HERRAMIENTA EPIDEMIOLOGICA

La demografía es la ciencia que tiene como objetivo el estudio de las poblaciones humanas; trata de su dimensión, estructura, evolución y características generales consideradas desde el punto de vista cuantitativo; por tanto la demografía estudia estadísticamente la estructura y la dinámica de las poblaciones humanas.

En los estudios epidemiológicos se requieren datos de la población y de su distribución, según características de persona, lugar y tiempo; las fuentes información básica están constituidas por los censos y patrones poblacionales.

La demografía es importante dentro de la salud pública ya que permite elaborar distintos indicadores de salud que orientan en la toma de decisiones al momento de implementar medidas o proyectos sanitarios

Tipos:

Los dos tipos o partes de la demografía están interrelacionados entre sí y la separación es un tanto artificial; puesto que el objetivo de estudio es el mismo: las poblaciones humanas

• La demografía estática estudia las poblaciones humanas en un momento de tiempo determinado desde el punto de vista de dimensión, territorio, estructura y características estructurales.

• La demografía dinámica estudia las poblaciones humanas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones; como son su natalidad, mortalidad, emigración e inmigración.

CONCEPTO DE SALUD ENFERMEDAD EN EPIDEMIOLOGIA

Según la OMS: salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Según Rene Dubós: salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado.

Según Milton Terris: salud es un estado de bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad.

Según Alessandro Seppilli: salud como es una condición de equilibrio funcional, tanto mental como físico, conducente a una integración dinámica del individuo en su ambiente natural y social.

El termino enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente “falto de firmeza”. La definición de enfermedad según la OMS es la de “Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”.

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLAGIA

El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuación:

1. Medición del nivel de salud de poblaciones

• Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignación de recursos.

• Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.

• Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.

• Identificación de grupos de riesgo en la población.

• Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.

2. Descripción de la historia natural de la enfermedad

• Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.

• Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.

• Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones

3. Identificación de los determinantes de las enfermedades

Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre:

• Asociaciones de dependencia estadística entre dos o más eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y,

• Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud.

4. Control y prevención de la enfermedad

• Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminación y sitio de acción

• Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica)

• Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.

5. En la selección de métodos de control y prevención:

• Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.

• Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)

• Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales).

6. Planificación y evaluación de servicios de salud

En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere información referente a:

• Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad

• Conocimiento de la eficacia de las intervenciones

• Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

7. Misceláneos

• Lectura crítica de información científica

• Predicción de escenarios sanitarios

• Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la población

• Aplicación de sus métodos al escenario clínico.

DIRECTORES EPIDEMIOLOGICOS DEL ESTADO DE NAYARIT:

• DR. JOSE JAVIER ROSAS RIOSEGURA

DIRECTOR

DR. GUSTAVO BAZ No. 33

FRACC. FRAY JUNIPERO SERRA C. P. 63000

Tel: (311) 2-11-95-09 Ext. 1201 y 1202

• DR. JORGE ARMANDO BENITEZ CORREA

SUBDIRECTOR DE MEDICINA PREVENTIVA Y EPIDEMIOLOGIA

DR. GUSTAVO BAZ No. 33

FRACC. FRAY JUNIPERO SERRA C. P. 63000

Tel: (311) 2-11-95-12 Ext. 1203

• DR. GILBERTO ARRIAGA ROSALES

SUBDIRECTOR DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DR. GUSTAVO BAZ No. 33

FRACC. FRAY JUNIPERO SERRA C. P. 63000

Tel: (311) 2-11-95-15 Ext. 1207

CONFIABILIDAD Y VALIDEZ EN LAS MEDICIONES EPIDEMIOLOGICAS

Todas las mediciones se caracterizan por la mayor o menor presencia de dos atributos: (a) confianza (o qué tan confiable es la medición) y (b) validez (o qué tan válida es una medición).

Una medición es “confiable” si podemos esperar en forma razonable que los resultados de dicha medición sean sistemáticamente precisos. Esto requiere que el instrumento usado para realizar la medición (como por ejemplo una prueba o examen a estudiantes) sea confiable. Por ejemplo, una pistola es por completo confiable si siempre da en el blanco al ser apuntada exactamente en la misma dirección. En otras palabras, si la bala que dispara siempre da en el punto al cual se apunta la pistola. O sea, que si la pistola no da en el blanco es porque la persona que la disparó falló, o sea, no apuntó correctamente.

Una medición es “válida” si mide lo que en realidad trata de medir. Por ejemplo, una prueba de matemática no es válida para medir el rendimiento de alfabetización de los estudiantes. Tampoco sería válida una prueba culturalmente sesgada. En el caso de la pistola, si ésta no es apuntada en la dirección del blanco, sino que fuera de él, simplemente jamás dará en el blanco, por muy confiable que sea.

El problema de la validez, entonces, consiste asegurarnos de que estamos midiendo lo que deseamos medir o, de acuerdo con nuestro ejemplo, que estamos apuntando en la dirección correcta. El problema de la confiabilidad, en cambio, se resuelve utilizando un instrumento preciso

INDICADORES DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

• Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.

• Indicadores de morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.

FUENTES DE DATOS Y TIPOS DE INFORMACION

• Fuentes directas o primarias:

Datos captados directamente por el personal de salud en una población. Ejemplo: registro de encuestas.

• Fuentes indirectas o secundarias:

Los datos ya han sido recolectados y procesados por otro investigador.

Información:

• Información privilegiada:

Es aquella de carácter concreto que se refiere a uno o varios emisores de valores o a los mismos valores, que no se haya hecho pública y que de hacerse pública podría influir de manera apreciable sobre la cotización de esos valores. Las personas que actúan o se relacionan con el mercado de valores tienen el deber de salvaguardar dicha información sea por su profesión o cargo, tienen prohibido compartir la información con terceros no legitimados.

• Información pública:

Es la información que toda persona tiene derecho a manifestar por medio de la libertad de expresión y difusión de pensamiento oral o escrito, por cualquier medio de comunicación, sin previa autorización, sin censura o impedimento, siguiendo los reglamentos de la ley. También es la información que todo el mundo tiene derecho a solicitar y a recibir de parte de cualquier entidad pública, así sea que tenga un costo o un plazo para ser entregada. Un ejemplo de esto son los informes del estado que deben estar a disposición de cualquiera que lo exija.

• Información privada:

Es una información que la ley no permite divulgar ya que afecta la intimidad personal, la seguridad nacional, o simplemente es excluida por la ley. Por ejemplo los datos de carácter personal que existen en registros o bancos de datos adquiridos por organismos públicos o privados. Son datos personales que sólo pueden ser divulgados con consentimiento del titular.

• Información interna:

Es la información que circula al interior de una empresa u organización. Busca llevar un mensaje para mantener la coordinación entre los distintos departamentos, permite la introducción, difusión y aceptación de pautas para el desarrollo organizacional. Los trabajadores necesitan estar informados para sentirse parte activa de la organización. Esta información es útil para tomar decisiones.

• Información Externa:

Es la información que entra en una empresa u organización, generada por diferentes vías externas, algunas veces solamente circulando en el medio en la espera de ser aprovechada por alguna entidad que sepa aprovecharla para la solución de problemas empresariales, esta información debe ser seleccionada ya que no siempre sirve para todas las empresas de un mismo sector o para todas sus dependencias ni en todo momentos, para esto debe ser estudiada antes de ser adquirida.

• Información Directa:

Es la que proporciona los datos que se buscan de forma inmediata, sin necesidad de recurrir a otra fuente.

• Información Indirecta:

No es proporcionada directamente por una fuente sino que se encuentra después de revisar las sugerencias de los documentos idóneos de contenerla.

• Información selectiva:

Puede transmitirse por símbolos no semánticos, es decir aquellos símbolos que no están relacionados con los aspectos del significado sentido o interpretación de algún elemento.

• Información semántica:

Sólo puede transmitirse por medio de afirmaciones verdaderas o falsas.

Actividad Áulica

¿Cuál es el origen de la epidemiología?

El origen de la epidemiologia fue en los tiempos de Hipócrates, quien la retomo John Graunt en 1962 con la necesidad de cuantificar los fenómenos biológicos, este profundizo más en el terreno de la epidemiologia, debido a los acontecimientos históricos (epidemias de época: lepra, cólera, peste, viruela, tifus, etc.)

Definición grupal de epidemiología:

La epidemiologia es el área de la salud pública que se encarga del estudio de factores que determinan las frecuencias de enfermedades en poblaciones humanas.

Definición personal de epidemiología:

La epidemiología es la ciencia que estudia el estado de salud y la historia natural de las enfermedades en la población así como los factores que influyen en la distribución de estas enfermedades.

ESTUDIOS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES

En los estudios longitudinales se repiten las medidas de las variables de un grupo en un período extendido de tiempo o en diferentes ocasiones. El factor es tiempo y la influencia de su evolución en los hechos. No existe continuidad en el eje del tiempo.

Los estudios longitudinales, frente a los transversales, diferencian los efectos de edad y de cohorte.

MEDICIÓN E INTERPRETACIÓN DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

INDICADORES DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos.

Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición.

• Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.

• Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad, cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.

TASAS GENERALES

Las tasas generales miden riesgo en toda la población.

Hechos que afectan a toda la población

_______________________________ xFA

Total de la población a mitad del año

TASAS ESPECÍFICAS

Las tasas específicas miden riesgo en grupos seleccionados por:

 Edad

 Sexo

 Razas

Hechos que afectan a un grupo de la población

______________________________________ xFA

Total de la población de ese grupo específico

a mitad del año

TASAS ESTANDARIZADAS

Las tasas ajustadas a diferencia de las tasas brutas son de carácter artificial o ficticio. Podemos estandarizar o ajustar tasas brutas por cualquier característica de las poblaciones a comparar que consideremos pueda influir en el resultado de las tasas. A estas características se les denomina genéricamente "Variables Confundentes".

Ejemplos de variables confundentes son: edad, sexo, etnicidad, nivel socioeconómico, tamaño de la familia, tabaquismo, conducta sexual, etc.

TASAS DE MORBILIDAD

La tasa morbilidad se refiere al número de personas que tienen una enfermedad (u otra condición) respecto a una población y período determinados.

Hay dos tipos de tasas de morbilidad que se utilizan para diagnosticar diferentes situaciones:

• Prevalencia: aquella que muestra cómo la enfermedad que afecta a una población se mantiene en el tiempo.

• Incidencia: aquella que estipula el crecimiento de esa enfermedad en un período acotado y específico de tiempo. Esta segunda tasa tiene que ver con la noción de crecimiento o aparición abrupta de la enfermedad.

TASAS DE MORTALIDAD

Es un índice creado para reflejar la cantidad de defunciones por cada mil ciudadanos de una determinada comunidad en un periodo de tiempo concreto.

•Tasa de mortalidad específica: es una proporción que señala cuántos sujetos fallecen por un motivo concreto durante un lapso específico de tiempo.

TASA DE LETALIDAD

Se refiere al porcentaje de individuos que pierden la vida por una determinada enfermedad entre quienes la padecen en un momento y una región específicos.

INCIDENCIA

Es el número de casos nuevos de una enfermedad, un síntoma, muerte o lesión que se presenta durante un período de tiempo específico, como un año.

La incidencia muestra la probabilidad de que una persona en esa población resulte afectada por la enfermedad.

 Incidencia acumulada (IA): Es la proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un periodo determinado. Proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período especificado de tiempo.

PREVALENCIA

Es la proporción de individuos de una población que presentan el evento en un momento, o periodo de tiempo, determinado.

• Prevalencia puntual: cuántas personas de un grupo definido están enfermas en un determinado momento. Ejemplo hipotético: 1% de los empleados están esta semana enfermos.

• Prevalencia de periodo: la proporción de personas que están o estarán enfermas en algún momento. Ejemplo hipotético: 10% de los habitantes de este pueblo tendrá cáncer en algún momento durante su vida.

RELACIÓN INCIDENCIA - PREVALENCIA, DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Se aprovecha la estrecha relación existente entre prevalencia e incidencia de una enfermedad para establecer una formulación general entre ambos términos. Más aún, dada la restricción de la prevalencia para estimar realmente una probabilidad de ocurrencia, su relación con incidencia y duración de la enfermedad o evento permite que su lectura sea también, con una estimación de riesgo.

Es universalmente aceptado que Incidencia, prevalencia y duración de una enfermedad puedan ordenarse de la siguiente forma:

Prevalencia puntual = Incidencia x Duración

NATALIDAD: se utiliza para hacer referencia a la cifra proporcional de los nacimientos que tienen lugar en una población y un periodo de tiempo determinados.

NUPCIALIDAD: se refiere al matrimonio como un fenómeno, incluyendo su cuantificación, las características de las personas unidas en matrimonio y la disolución de esas uniones, mediante el divorcio, la separación, la viudez y la anulación. la tasa de nupcialidad, que también se denomina tasa bruta de nupcialidad. Es el número de matrimonios por mil personas en un año determinado.

APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS SERVICIOS DE SALUD

La epidemiología puede y debe ser utilizada en los servicios de salud. Contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad. Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas comparativas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar. Mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los administradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Más aun, utilizando los datos causales obtenidos por los epidemiólogos clásicos. Los administradores pueden identificar individuos en situación de riesgo, o sea, su mercado o población objetivo potencial. La epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la administración y planificación de los servicios de salud, y para su evaluación.

Si se desea mejorar el nivel de salud de la población de nuestro país, es necesario poner mayor énfasis en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud. Los administradores de salud deben extender sus servicios a la comunidad de manera de atender no solo a los pacientes que se acercan a la consulta sino también a aquellos en situación de riesgo en virtud del medio ambiente, el estilo de vida, o la herencia. Es necesario ampliar el mercado de promoción de la salud, de manera que la gente comience a hacerse más responsable del cuidado de su propia salud.

CONCEPTO DE SALUD-ENFERMEDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN DE SALUD

“Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad”.

(OMS, 1948)

“La salud es el resultado de las condiciones de alimentación, vivienda, educación, ingreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de salud”.

(Carta Ottawa 1985)

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD

“Es la alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible”

(OMS)

Las definiciones de estado de salud que usan los epidemiólogos en la práctica tienden a ser muy simples, por ejemplo, “presencia de enfermedad” o “ausencia de enfermedad”.

La epidemiologia estudia las condiciones de salud y enfermedad mediante métodos de investigación específicos y apropiados. Los cuales nos permitirán la identificación de factores de riesgo, individuales, y colectivos, que participan en la ocurrencia de la enfermedad en la población; siendo éstos, la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la promoción de salud, prevención y control de la enfermedad.

DEMOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA EPIDEMIOLÓGICA

La Epidemiología busca convertirse en una “ecoepidemiología” que tenga en cuenta todos los niveles de organización, desde el micronivel dentro del individuo hasta el macronivel social y global. La interrelación entre los cambios demográficos y los cambios en los perfiles de salud se convierte en punto básico para la epidemiología.

La Demografía es la disciplina que estudia el estado de la población (su tamaño, composición y distribución espacial) y su dinámica, es decir las variables que la modifican (natalidad, mortalidad y migración).

I - DEMOGRAFÍA ESTÁTICA O ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA.

Recolecta la información en un momento determinado, se conoce de la población su tamaño, su composición por numerosas características (edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de educación alcanzado, actividad económica, entre otras) y su distribución en el espacio geográfico según su lugar de residencia. Con relación a la salud, la estructura demográfica condiciona los indicadores que miden el riesgo de enfermar y morir, la utilización de servicios y los perfiles epidemiológicos que presente la comunidad.

Tres son los ejes de análisis que se derivan de la estructura demográfica:

•El nivel de envejecimiento.

• La relación de sexos.

•La relación de dependencia potencial.

II - DEMOGRAFÍA DINÁMICA.

Una población es un conjunto renovado, en forma permanente entran y salen componentes y experimenta así cambios en su tamaño, composición y distribución geográfica.

Estos cambios se deben a la acción de tres factores que se denominan variables demográficas básicas:

•Natalidad.

•Mortalidad.

•Migración.

El registro de estos hechos se realiza en forma longitudinal, a medida que ellos tienen lugar. La fuente de datos más importante proviene de las Estadísticas Vitales, que registran los nacimientos y las defunciones. Los registros de frontera proveen información del movimiento migratorio.

III - LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Explica el paso de un régimen demográfico preindustrial, presidido por altas tasas de mortalidad y natalidad a otro industrial con un fuerte incremento de la población y posteriormente postindustrial, con tasas muy bajas de mortalidad y natalidad.

Inicialmente la transición demográfica pretendía explicar la relación entre los cambios demográficos y los cambios socioeconómicos que se produjeron en el siglo XVIII en los países desarrollados de Europa y por tanto establecer una relación de causalidad entre población, desarrollo y crecimiento demográfico.

La transición demográfica es un condicionante de una transición epidemiológica, entendida como un cambio en los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte. Pero en la transición epidemiológica también actúan factores independientes de la dinámica demográfica propiamente dicha:

• Los cambios en la incidencia, es decir en la producción de las enfermedades, que responden a cambios en los factores de riesgo. Los cambios económicos, sociales y culturales que traen los procesos de desarrollo suelen traer aparejado un aumento en la incidencia de enfermedades no transmisibles, fundamentalmente cardiovasculares y tumores, y de los accidentes y violencias así como una disminución de la patología infecciosa y parasitaria y de los problemas relacionados con la reproducción. La evolución biológica humana y las mutaciones genéticas son también factores de producción de cambios en la incidencia de las enfermedades.

• La disminución de la letalidad y la mejora en la resolución de las enfermedades que disminuye la carga de discapacidad que entrañan los problemas de salud.

DEFINICIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

• “El estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”.

Bonita (2008)

• "La Epidemiología tiene como objetivos el estudio de la salud y la enfermedad de las poblaciones".

MacMahon, Pugh, Ipsen (1970)

• "Es la ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de dedicada al estudio de la historia natural de las mismas”.

Greenwood (1934)

• "La Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad o condición en una población y los factores que influyen en la distribución".

Lilinfield (1977)

• "Ciencia que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que concierne a la comunidad".

MacMahon (1996)

• "La Epidemiología es el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas y la considera como un método, es decir, como una forma de obtener conocimientos.".

Morris J. N.

• “Es la ciencia dedicada al estudio de los fenómenos que la enfermedad provoca en una gran masa de población, tanto en sus formas usuales o endémicas, como en su carácter epidémico”.

Frost (1927)

"Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones; aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios"

Armijo (1994)

"Es el razonamiento y método propios del trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces".

Last (1989)

“La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud”.

OMS

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Hipócrates fue la primera persona que señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

En 1662, John Graunt aportó métodos de bioestadística a la epidemiología utilizando los registros de nacimientos, muertes, tipos de enfermedad, etc.

En 1747, James Lind administró fruta fresca a las personas que tenían escorbuto.

En 1811, Finlay demostró que la fiebre amarilla era transmitida por un mosquito.

En 1839, William Farr generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "año-persona". También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades.

En 1849, John Snow demostró que el cólera se propagaba por medio del agua contaminada con materia fecal.

En 1915, Joseph Goldberger provocó pelagra, que es una enfermedad producida por la carencia de vitamina B12, administrando una dieta deficiente en esta vitamina.

En 1976, Jenner administró ola vacuna contra la viruela.

BIBLIOGRAFÍA:

Mauricio Hernández-Avila, F. G.-L.-M. (2000). Diseño de estudios epidemiológicos.

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

ANTECEDENTES.

Estos certificados fueron creados por la Secretaria de Salud el 21 de Noviembre de 1986. Se diseñaron según las normas de la OMS. Conforme a lo establecido en la Ley General de Sanidad en el apartado 8 del artículo 10 el ciudadano tiene derecho a que se extienda certificado acreditativo de su estado de salud.

QUÉ ES.

El Certificado Médico de Defunción (CMD) es el documento médico-legal que acredita la muerte del fallecido y es imprescindible, junto con el Boletín estadístico de defunción para la inscripción de la defunción en el Registro Civil, de donde pasará al Instituto Nacional de Estadística (INE), en donde se realizan las estadísticas de mortalidad, codificando las causas de la muerte de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

La inscripción da la fecha, hora y lugar en que acontece la muerte de una persona. En tanto no se realiza la inscripción, no se expide la licencia para el entierro o cremación.

 Casos especiales. En el supuesto de que un médico sea requerido para certificar la muerte de un fallecido y en el examen del cadáver detectemos señales de violencia, deben contactar con el juez y no firmar el certificado, será el médico forense el que emita el informe de la autopsia y es éste el que se emplea para la inscripción.

En la sospecha de cadáver contaminado con productos radiactivos o portadores de prótesis con radioelementos artificiales, se comunicará a la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales que a su vez solicitará la intervención de la autoridad competente en materia de protección radiológica.

Bibliografía:

http://www.chihuahua.gob.mx/atach2/registrocivil/canales/Adjuntos/CN_12086CC_23839/COESPRIS%20CERTIFICADO%20DEFUNCION.pdf

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/bibliografia/actualizacion/certificado.htm

http://whqlibdoc.who.int/publications/924356062X.pdf

DEFINICIÓN DE INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE FACTORES QUE INCIDEN EN SU VARIACIÓN

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

Definición: Una clasificación de enfermedades puede definirse como “ Sistema de categorías a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos “.

Propósito: Permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas y en diferentes épocas. Utilidad: Convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información. En la práctica se ha convertido en una clasificación diagnóstica estándar internacional para todos los propósitos epidemiológicos generales y muchos otros de administración de salud. La C.I.E., no es adecuada para indagar entidades clínicas individuales y es adecuada para clasificar enfermedades y otros tipos de problemas de salud, consignados en distintos tipos de registros vitales y de salud. Estructura básica de la C.I.E. 10ª Revisión La C.I.E. es un sistema de clasificación de ejes variables cuyo esquema debe servir a todos los propósitos prácticos y epidemiológicos. Este patrón puede ser identificado en los capítulos de la C.I.E. y hasta el momento es considerado como la estructura más útil que cualquiera de las alternativas que se han probado. La C.I.E. utiliza un código alfanumérico, con una letra en la 1° posición y números en la 2°,3°, y 4° posición; el cuarto carácter sigue a un punto decimal, los códigos posibles van por lo tanto de A00.0 a Z99.9. Se usaran para la clasificación los egresos en el ANEXO II de la Resolución Ministerial 487/02 las tres primeras posiciones (ejemplo de A00 a Z99) 2 Afección o códigos principal: Se define como la afección diagnóstica al final del proceso de atención de la salud cómo la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente. Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Otras afecciones u otros códigos Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar.

PRUEBAS DE DETECCIÓN. DEFINICIONES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO. CRITERIOS DE SELECCIÓN.

Las pruebas de detección se usan para identificar una afección en las personas que pueden tener una enfermedad antes de que los síntomas sean obvios (detección temprana). Las pruebas de detección pueden incluir análisis de sangre, estudios de diagnóstico por imágenes (radiografías o tomografía) o pruebas de la capacidad de una persona de realizar una tarea.

Ejemplos:

 En niños: Análisis de sangre en los recién nacidos para detectar enfermedad de tiroides y fibrosis quística, los análisis del nivel de plomo en la sangre y las pruebas de audición.

 En adultos: el Papanicolaou (Pap), mamografías, mediciones de la presión arterial para detectar hipertensión, medición de glucosa en la sangre para detectar diabetes y colonoscopia para detectar cáncer colorrectal.

DEFINICIÓN DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO

 Sensibilidad (S) es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.

Verdaderos positivos (vp)

S= ________________________________________

Verdaderos positivos (vp) + Falsos negativos (fn)

 Especificidad (E) es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, es la capacidad para detectar a los sanos.

Verdaderos negativos (vn)

E=__________________________________________

Verdaderos negativos (vn) + Falsos positivos (fp)

 Valor Predictivo Positivo (VPP) es la probabilidad que tiene una persona con la prueba diagnóstica positiva de tener la enfermedad.

Verdaderos positivos (vp)

VPP= _________________________________________

Verdaderos positivos (vp) + Falsos positivos (fp)

 Valor Predictivo Negativo (VPN) es la probabilidad que tiene una persona que ha resultado negativa en la prueba diagnóstica de no tener la enfermedad.

Verdaderos negativos (vn)

VPN=___________________________________________

Verdaderos negativos (vn) + Falsos negativos (fn)

2013 American Medical Association

http://www.grupogamma.com/faqs/sensibilidad-y-especificidad/

http://www.aepap.org/evidencias/pdf/diagnostico.pdf

REPERCUSIONES ECONÓMICAS, SOCIALES Y CULTURALES DE UNA EPIDEMIA.

Las epidemias siempre acarrean otros desastres. Como la epidemia del VIH que debido a esto más niños quedan huérfanos y no hay suficientes servicios de salud. Entre estos efectos carece la economía haciendo más pobres a las familias y esto ocasiona negativamente a que recurran al trabajo infantil, emigración, venta de bienes, etc.

Las instituciones de trabajo o educativas también se muestran afectadas por la economía ya que no se pueden pagar los gastos de escolarización y hay descenso de trabajadores por la enfermedad.

También se afecta lo psicológico tanto de los enfermos como de las familias porque la sociedad muestra desigualdad y discriminación.

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