Acretismo placentario y morbilidad materna

ACRETISMO PLACENTARIO Y MORBILIDAD MATERNA

Introducción: La placenta acreta es una condición obstétrica potencial que atenta contra la vida de las gestantes, requiriendo de esta forma un tratamiento y enfoque de manejo multidisciplinario y oportuno. El acretismo placentario consiste en la adherencia anormal de la placenta a una decidua defectuosa o miometrio, ocasionando alteración en el alumbramiento, con riesgo de hemorragia posterior que puede o no presentar necesidad de Histerectomía de urgencia. El objetivo de este trabajo es realizar un estudio que evidencie los diferentes factores de riesgo descritos en la literatura, requerimientos quirúrgicos y descripción del manejo instaurado a las pacientes con diagnóstico de acretismo placentario entre los años 2011 y 2015 en el Hospital Simón Bolívar.

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los casos de acretismo placentario confirmados en la base de datos del Hospital Simón Bolívar. Se describieron características clínicas, quirúrgicas y de seguimiento frente a los resultados obtenidos en cada caso, un análisis de estadística descriptiva.

Resultados: Se incluyeron 14 casos en total, el 85% (12 pacientes) tenían una edad menor a 35 años, el 78.5% (11 pacientes) tenían antecedente de cesárea previa, el 50% (7 pacientes) requirieron transfusión de hemoderivados, el 71.4% (10 pacientes) se realizaron control previo ecográfico o Doppler de inserción placentaria, el 57.1% (8 pacientes) requirieron de red de apoyo psicológico. No se evidenció ningún caso de mortalidad materna por esta causa. Ninguna paciente presentó complicaciones postoperatorias. Todas las pacientes (14) llevan un nivel de vida normal.

Discusión: La incidencia de Acretismo placentario se ha ido incrementando en la institución, con el consecuente aumento de la tasa de realización de cesáreas, es por esto de vital importancia hacer una oportuna identificación de posibles casos, junto con su seguimiento para disminuir el nivel de consecuencias más complejas y así continuar el manejo oportuno que se les ha venido prestando.

Palabras clave: Placenta acreta, placenta increta, placenta percreta, vellosidad corial, decidua, hemorragia posparto.

SUMMARY

Backround: Placenta accreta is a potential obstetric condition that threatens life of pregnant women, thus requiring treatment and multidisciplinary approach and timely management. The placenta accreta is an abnormal placental adherence to faulty decydua or to myometrium, causing disruption in delivery, with subsequent risk of bleeding and need for emergency hysterectomy. The aim of this study is to conduct a descriptive study of evidence of risk factors described in literature, surgical requirements, and to establish management in patients diagnosed with placenta accreta between 2011 and 2015 at our institution.

Methodology: A retrospective study of cases of placenta accreta in the database of the Hospital Simon Bolivar was performed. Clinical, surgical and monitoring features described were analyzed using descriptive statistics.

Results: 14 cases were included, 85% (12 patients) were younger than 35 years old, 78.5% (11 patients) had a history of previous cesarean section, 50.0% (7 patients) required blood transfusion. 71.4% (10 patients) had ultrasound or Doppler confirmation of diagnosis prior to delivery. No cases of maternal mortality were found or had postoperative complications, 57.1% (8 patients) required psychologycal support. All patients have a normal life.

Discussion: The incidence of placenta accreta has increased in the institution, with the consequent increase in cesarean delivery rate, so it is vital to make a timely identification of potential cases, along with their monitoring to reduce the level of complex consequences.

Keywords: Placenta accreta, placenta increta, percreta placenta, chorionic villus, decidua, postpartum hemorrhage

Introducción

El Acretismo Placentario (AP) es una condición clínica en la cual una parte o la totalidad de la placenta invade la pared uterina siendo inseparable. Se define como la inserción anormal de las vellosidades coriales directamente en el miometrio, en ausencia de la decidua basal y de la banda fibrinoide de Nitabuch, conduciendo de esta forma a demora en el alumbramiento o a retención placentaria, que puede llevar a presentar hemorragia posparto con posterior requerimiento de histerectomía para su adecuado manejo(1,2). Así mismo la placenta increta se presenta cuando la invasión de las vellosidades coriónicas invaden la profundidad del miometrio y la placenta percreta se presenta cuando la invasión sobrepasa el miometrio, la serosa y ocasionalmente llega a órganos adyacentes. Esta adherencia anormal puede ser total, parcial o focal. (1)

En cuanto a su fisiopatología se conoce que la implantación del blastocisto en el endometrio es intersticial, el cual está rodeado en su totalidad por la decidua, la decidua es la mucosa endometrial transformada por el efecto hormonal progestacional, y se ubica en el polo inferior del blastocisto (a nivel basal), la cual limita la extensión del trofoblasto al miometrio, disminuyendo el riesgo de acretismo. Durante la gestación, la placenta generalmente se separa del miometrio debido a la contracción de este contra la placenta inmóvil, en un plano irregular de células deciduales friables encontradas en la periferia de la capa de Nitabuch, al no existir decidua, la separación normal de la placenta posterior al parto se altera, ocasionando que sea retenida parcialmente o en su totalidad. Las áreas periféricas a esta inserción tienden a sangrar, acumulando fibrina y coágulos alrededor de los tejidos placentarios, que con el tiempo favorecen la formación de pólipos placentarios que requieren remoción quirúrgica posteriormente(2, 3).

Se ha demostrado que el acretismo placentario es más frecuente cuando hay alteraciones de la decidua, especialmente con antecedentes de procedimientos que impliquen manipulación del endometrio, tales como: antecedente de cesárea, historia de placenta previa, incisiones uterinas anteriores, legrados gineco- obstétricos, multiparidad (mayor de 3 hijos), edad materna (mayor de 35 años), presencia de divertículos, implantación cornual de la trompa, miomas submucosos, síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas), malformaciones uterinas (septos), o antecedente de cirugía de reimplantación tubárica en el fondo uterino(4,5,6,7), son factores que aumentan y predisponen al riesgo de presentar AP.

Magnitud del problema

El principal problema del acretismo placentario se presenta cuando después del alumbramiento, no hay una separación completa de la placenta y el útero, ocasionando una hemorragia obstétrica masiva que conlleva potencialmente a coagulación intravascular diseminada, requerimiento de histerectomía, riesgo de lesión de uréter, vejiga, intestino o estructuras neurovasculares (8). El curso patológico de esta entidad sigue con una alta posibilidad de presentar síndrome de distres respiratorio, reacción aguda a la transfusión, disbalance electrolítico y falla renal secundaria.

La incidencia de Acretismo Placentario se ha incrementado en los últimos años posiblemente como consecuencia del incremento de la tasa de cesáreas, pasando de 0.8 casos por 1000 en la década de los 80 a 3 casos por 1000 en la década pasada (7,9). En Colombia no se encuentra un nivel de incidencia de AP el las diferentes literaturas revisadas, solo se tiene en cuenta el gran aumento, casi de un 50% en la tasa de cesáreas, lo cual predispone en gran parte a su aparición.

Consideraciones clínicas y diagnósticas

Toda gestante con diagnóstico de placenta previa y cesárea previa o gestante con signos ecográficos con sospecha de placenta acreta, debe tener un seguimiento ecográfico cada 3-4 semanas, valorando la localización de la placenta, profundidad de la invasión si la hay y el crecimiento fetal. A pesar de los signos ultrasonográficos diagnósticos hallados se debe tener presente que la identificación previa de factores de riesgo pueden mejorar la priorización y el seguimiento del caso (6,10).

El estudio de imagen hacia la semana 32-34, usualmente establecido con ecografía y resonancia magnética, ofrece un diagnóstico más certero, posibilitando la planificación de cuidados que incluyen el seguimiento de la placenta, asesoramiento sobre el parto y planificación del mismo; enfocados a minimizar el nivel de morbi mortalidad materna y neonatal (7,11).

El uso de ecografía es suficiente para diagnosticar Acretismo Placentario, presenta una sensibilidad del 77-87%, especificidad 96-98%, valor predictivo positivo de 65-93%, y valor predictivo negativo de 98%. La ecografía, ya sea transabdominal o transvaginal es una técnica de diagnóstico que debe ser realizada cuantas veces se requiera; en casos de placenta previa posterior, la ecografía transvaginal es la de elección para obtener mejores resultados(7,12,13,14).

Los hallazgos ecográficos asociados a acretismo placentario son: a) pérdida del espacio anecoico retroplacentario, siendo uno de los hallazgos ecográficos más frecuentes; b) alteraciones en la interface miometrio-vesical, con interrupción de la pared posterior de la vejiga c) presencia de lagunas placentarias o lagos venosos, espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes, que corresponden a drenaje venoso anómalo por vascularización arterial anormal, d) presencia de imagen clásica de “queso suizo” hacia las semanas 15-20 como signo de placenta acreta con una sensibilidad del 79% y un valor predictivo positivo

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