Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea

Actualización de métodos diagnósticos, pronóstico y tratamientos, incluyendo los agentes modificadores de la enfermedad modernos.

Dres. J. Adam Rindfleisch, Daniel Muller

Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

American Family Physician. 72(6):1037. 15 de Setiembre, 2005

Desarrollo

La artritis reumatoidea (AR) se caracteriza por la inflamación persistente de la membrana sinovial articular. Con el tiempo, pueden aparecer erosión ósea, destrucción del cartílago articular y la pérdida completa de la integridad de la articulación. Por último, pueden afectarse sistemas orgánicos múltiples.

La AR es la artritis inflamatoria más común y que afecta al 0,8% de la población adulta en todo el mundo. El comienzo suele ocurrir entre los 30 y los 50 años. La AR es responsable de grandes gastos en salud con un gran impacto económico por el nivel elevado de deterioro funcional. Sin tratamiento, dentro de los 3 años de realizado el diagnóstico, el 20 al 30% de las personas con AR llegan a la discapacidad permanente.

Etiología y fisiopatología

La etiología de la AR no se conoce por completo. Existe evidencia de la interrelación compleja entre factores ambientales y genéticos. Los mellizos monozigotas tienen más del 30% de índice de concordancia para el desarrollo de AR y el 80 de las personas de raza blanca con AR expresan los subtipos HLA-DR1 o DR4. Ésta y otras regiones del Complejo Mayor de Histocompatibilidad pueden conferir susceptibilidad a enfermedades más graves a través de la presentación a las células T CD4+ de un péptido artrogénico específico.

La lesión articular de la artritis reumatoidea comienza con la proliferación de los macrófagos y fibroblastos en la membrana sinovial, a partir del incidente que desencadena esa reacción. Los linfocitos infiltran las regiones perivasculares y las células endoteliales proliferan. Más tarde, se produce la neovascularización. Los vasos sanguíneos de la articulación afectada comienzan a ocluirse con coágulos pequeños o células inflamatorias. Con el tiempo, el tejido sinovial inflamado comienza a crecer en forma irregular, formando un tejido invasivo que cubre la zona. Este pannus invade y destruye el cartílago y el hueso. Se liberan múltiples citocinas, interleucinas, proteinasas y factores de crecimiento, los que ocasionan una destrucción mayor de la articulación y el desarrollo de complicaciones sistémicas.

Factores de riesgo

Se ha comprobado que los factores siguientes se asocian con la aparición de AR: sexo femenino, antecedentes familiares de AR, edad avanzada, exposición a los silicatos y tabaquismo. El consumo de más de tres tazas de café por día (sobre todo el descafeinado) también pueden contribuir con su desarrollo. En cambio, el consumo elevado de vitamina D, té y el uso de anticonceptivos orales se asocian una disminución del riesgo de AR: Tres de cuatro mujeres con AR mejoran su enfermedad durante el embarazo, pero con frecuencia se produce la recurrencia luego del parto. Una revisión sistemática de 24 estudios no hallaron una relación entre los implantes de mama y los trastornos del tejido conectivo.

Diagnóstico

Presentación típica

El diagnóstico de AR es principalmente clínico. A menudo, los pacientes se presentan con dolor y tumefacción y varias articulaciones, aunque un tercio de ellos tiene presentación monoarticular o en pocas articulaciones. En la mayoría de los pacientes, los síntomas aparecen en semanas o meses, comenzando en una articulación y, con frecuencia, acompañado de anorexia, debilidad o astenia. Alrededor del 15% de los pacientes comienza con más rapidez, en días a semanas. El 8 al 15% de los pacientes tienen síntomas ya a los pocos días de iniciado un evento

En el 8 al 15% de los pacientes, los síntomas comienzan a los pocos días del evento desencadenante, como una enfermedad infecciosa. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las que tiene una relación sinovial:cartílago más elevada. Las muñecas están casi siempre afectadas, como así las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas proximales. Las interfalángicas distales y las sacroilíacas suelen quedar indemnes. Las articulaciones afectadas presentan tumefacción, dolor a la palpación y calor, pero, en general, no son eritematosas. Algunos pacientes sienten las manos “suculentas” como resultado del mayor flujo sanguíneo a las zonas inflamadas. Puede haber adenomegalias epitrocleares, axilares y cervicales. Con frecuencia, los músculos cercanos a las articulaciones inflamadas están atrofiados. La debilidad es habitual, y no está proporcionada al dolor. Hay envaramiento matinal durante 45 minutos a partir de que el paciente inicia el movimiento. Los pacientes tratan de mantener las articulaciones flexionadas para minimizar el dolor que provoca la distensión de la cápsula articular. Puede haber fiebre de pocos grados, fatiga, astenia y otros síntomas sistémicos, en especial en la presentación aguda.

Criterios diagnósticos

Los siete criterios de la American Rheumatism Association (ARA) para el diagnóstico de la AR son los siguientes.

Criterios de la ARA para la clasificación de AR:

-Envaramiento matinal: en las articulaciones afectadas; dura al menos 1 horas desde comenzado el movimiento.

-Artritis en 3 o más articulaciones

-Tres o más de las siguientes articulaciones con derrame articular o tumefacción de tejidos blandos: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.

-Compromiso de articulaciones de la mano: muñeca, MCF o IFP.

-Artritis simétrica

-Compromiso bilateral de 1 o más articulaciones: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.†

-Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos alrededor de las articulaciones, superficies extensoras o prominencias óseas.

-Nódulos

-Factor reumatoideo positivo en el suero: valor predictivo, 95% o más.

-Signos radiográficos: radiografías de manos y muñecas con erosiones o pérdida de la densidad adyacentes en zonas adyacentes a

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