CLOSTRIDIUM, INTOXICACIÓN ALIMENTARIA POR C. PERFRINGENS Y ENTERITIS NECROSANTE

CLOSTRIDIUM, INTOXICACIÓN ALIMENTARIA POR C. PERFRINGENS Y ENTERITIS NECROSANTE

• Anaerobios, grampositivos, móviles.
• Hábitat: tierra o intestino de animales y seres humanos, donde viven como saprófitos.
• Crecen mejor en medios enriquecidos con sangre u otras sustancias utilizadas para cultivar anaerobios.

Morfología

La espora tiene una ubicación central, subterminal o terminal. La mayor parte de los clostridios es móvil y posee flagelos perítricos.

Colonias

Algunos producen grandes colonias en relieve (p. ej., C. perfringens), otros generan colonias más pequeñas (p. ej., C. tetani). Ciertos clostridios forman colonias que se diseminan en la superficie de agar (Clostridium septicum).

Características de crecimiento

Pueden fermentar diversos carbohidratos (sacarolíticos) y muchos pueden digerir proteínas (proteolíticos).

• Tétanos (Clostridium tetani)
• Botulismo (Clostridium botulinum)
• Gan grena gaseosa (Clostridium perfringens)
• Diarrea vinculada con antibióticos
• Colitis seudomembranosa (Clostridium difficile)

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

• Botulismo
• Habita en la tierra y, a veces, en las heces fecales de algunos animales.
• Esporas: muy resistentes al calor y soportan hasta 100 °C durante varias horas. Su termorresistencia disminuye con un pH ácido o una concentración alta de sal.

Toxinas

Se conocen siete variedades antigénicas de la toxina (serotipos A-G).

Las principales causas de enfermedad en el ser humano son los tipos A, B, E y F:

• Las variedades A y B se han vinculado con gran diversidad de alimentos.
•  Tipo E productos de la pesca.
• Tipo C es el botulismo de las aves.
• Tipo D causa botulismo en mamíferos.
• La variedad G no es patógena.

Las toxinas botulínicas tienen tres dominios. Dos de ellos facilitan la unión y el ingreso de la toxina a la célula nerviosa. El tercer dominio es la toxina constituida por una proteína que se fractura en una cadena y una cadena ligera, unidas por un enlace disulfuro.

La toxina se absorbe en intestino, entra en la circulación sanguínea y se une a receptores de las membranas presinápticas de las neuronas motoras del sistema nervioso periférico y los pares craneales.

• No cruza la barrera hematoencefálica ni afecta el sistema nervioso central.

La proteólisis (por la cadena L de la toxina botulínica) de las proteínas destinatarias de SNARE (proteína de unión del factor sensible a la N-etilmaleimida soluble), en las neuronas, inhibe la liberación de acetilcolina en la sinapsis, lo cual resulta en ausencia de contracción muscular y en parálisis.

• Las proteínas de SNARE son sinaptobrevinas y sintaxina.
• Las toxinas de C. botulinum tipos A, C y E fracturan a la SNAP 25 de 25 000 kDa. La de tipo C también rompe la sintaxina.
• Las toxinas tipos B, D, F y G fracturan sólo a la sinaptobrevina.
• Las toxinas de C. botulinum se encuentran entre las sustancias más toxicas conocidas: la dosis letal para un ser humano alrededor de 1 a 2 μg/kg.
• Las toxinas se destruyen con calor aplicado durante 20 min a 100 °C.

Se ha demostrado que cepas raras de Clostridium butyricum y Clostridium baratii producen neurotoxina botulínica y causan botulismo en personas. Las cepas productoras de toxinas A, B o F se asocian con botulismo de la infancia. Rossetto et al.

Patogenia

Las procedencias más frecuentes son alimentos alcalinos condimentados, ahumados, empacados al vacío o enlatados que se consumen sin cocinar. En esta comida, germinan las esporas de C. botulinum; en un ambiente anaerobio, las formas vegetativas proliferan y producen toxina.

En el botulismo infantil, el vehículo más frecuente de la infección es la miel. La patogenia difiere de la manera como el adulto contrae la enfermedad. El lactante ingiere las esporas y estas germinan en el intestino. Las células vegetativas producen toxinas conforme se multiplican y la neurotoxina se absorbe hacia la circulación.

Botulismo por heridas: resulta de la contaminación de tejido con esporas y se observa sobre todo en usuarios de drogas inyectables. Es muy infrecuente el botulismo pulmonar cuando la toxina ingresa por vías respiratorias.

La toxina actúa al bloquear la liberación de acetilcolina en las sinapsis y las uniones neuromusculares. El resultado es una parálisis flácida. Tanto la electromiografía como las pruebas de fuerza con edrofonio son típicas.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas empiezan 18 a 24 h después de ingerir el alimento tóxico
• Alteraciones visuales (falta de coordinación de los músculos oculares, diplopía)
• Incapacidad para deglutir.
• Dificultad para hablar.
• Los signos de parálisis bulbar son progresivos y la muerte es resultado de parálisis respiratoria o paro cardiaco.
• Los síntomas digestivos por lo general son irrelevantes.
• Sin fiebre.
• El paciente permanece consciente hasta poco antes de morir.
• Mortalidad es alta.
• Personas que se recuperan no generan antitoxina en sangre.

Pruebas diagnósticas

La presencia de la toxina a menudo puede demostrarse en suero, secreciones gástricas o heces del paciente y es posible descubrirla en los residuos de alimentos.

• ELISA y PCR: esta última permite hallar microorganismos que son portadores del gen, pero no expresan la toxina.

Tratamiento

• Tratamiento de sostén y cuidado intensivo.
• La respiración adecuada debe mantenerse por ventilación mecánica si es necesario.

Dado que el tipo causal para un caso individual casi siempre se desconoce, la antitoxina trivalente (A, B, E) debe administrarse de manera expedita por vía intravenosa (IV). La antitoxina no revierte la parálisis, pero si se administra cuanto antes, puede evitar su avance.

Aunque la mayoría de lactantes con botulismo se recupera sólo con apoyo, es recomendable proporcionar inmunoglobulina botulínica (BIG, botulinum immune globulin) derivada de ser humano.

CLOSTRIDIUM TETANI

• Agente causal del tétanos

Toxina

1. Las células vegetativas de C. tetani producen la toxina tetanoespasmina, que es fragmentada por una proteasa bacteriana hasta formar dos unidos por un puente disulfuro.
2. La toxina se fija a los receptores de las membranas presinápticas de las neuronas motoras.
3. Emigran por el sistema de transporte axonal retrógrado hasta los cuerpos celulares de estas neuronas, la médula espinal y el tallo encefálico.
4. El péptido más pequeño degrada la sinaptobrevina (proteína que se requiere para cercenar vesículas de neurotransmisor en la membrana presináptica).
5. La liberación de la glicina inhibidora y GABA se bloquean, y las neuronas motoras no se inhiben.
6. Resultado: hiperreflexia, espasmos musculares y parálisis espástica.

Una cantidad mínima de toxina es letal para el ser humano.

Patogenia

No es un microorganismo invasor. La infección permanece circunscrita en el área de tejido desvitalizado (herida, quemadura, lesión, muñón umbilical, sutura quirúrgica) donde se han introducido las esporas. El volumen del tejido infectado es pequeño y la enfermedad es casi por completo una toxemia.

Germinación de la espora y la proliferación de microorganismos vegetativos que producen toxina se facilitan por: 1) el tejido necrótico; 2) las sales de calcio, y 3) otras infecciones piógenas concomitantes.

Manifestaciones clínicas

• Período de incubación: varía de cuatro a cinco días hasta varias semanas.
• La enfermedad se caracteriza por contracción tónica de los músculos voluntarios. Con frecuencia los espasmos musculares abarcan primero el área de la lesión e infección y, a continuación, los músculos de la mandíbula, se contraen de manera tal que es imposible abrir la boca.
• De modo gradual, se afectan otros músculos voluntarios, lo cual genera espasmos tónicos. Cualquier estímulo externo puede precipitar un espasmo muscular generalizado tetánico.
• Paciente se encuentra consciente y el dolor en ocasiones es intenso.
• La muerte casi siempre es secundaria a la interferencia con la mecánica de la respiración.
• La mortalidad por tétanos generalizado es muy alta.

Dx

• Depende de las manifestaciones clínicas y el antecedente de una lesión, aunque sólo 50% de los pacientes con tétanos tiene una anomalía que le ha obligado a buscar atención médica.
• El diagnóstico diferencial principal del tétanos es la intoxicación con estricnina.
• La confirmación depende de la producción de toxina y su neutralización a través de una antitoxina específica.

Prevención y tx

Lo más importante es la prevención. La prevención del tétanos depende de: 1) vacunación activa con toxoide; 2) atención adecuada de las heridas contaminadas con tierra; 3) uso profiláctico de antitoxina, y 4) administración de penicilina.

La aplicación intramuscular de 250 a 500 U de antitoxina humana (inmunoglobulina tetánica) ofrece una protección generalizada adecuada durante dos a cuatro semanas. Esto neutraliza a la toxina que no se ha fijado al tejido nervioso. La profilaxia con antitoxina se debe acompañar de vacunación activa con toxoide tetánico.

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