Capitulo 19 Guyton

Función dominante de los riñones en el control a largo plazo de la presión arterial & en la hipertensión: el sistema integrado de regulación de la presión arterial.

Sistema de líquidos renal-corporal para el control de la presión arterial.

Es un Mecanismo fundamental del control de la presión arterial.

• En el ser humano La eliminación de agua & sal es tan sensible a los cambios de presión.

• Aumento de presión arterial de unos mmHg puede aumentar el doble de la eliminación de agua que se conoce como diuresis por presión & cuando lo riñones excretan mayores cantidades de sodio se le conoce como natriuresis por presión.

La consecuencia de este aumento de la excreción renal es que tanto el líquido extracelular como el vol. Sanguíneo hasta que la presión arterial vuelve a su valor normal, haciendo que también lo haga la excreción renal de sodio & agua.

A la inversa, cuando la presión disminuye demasiado, los riñones reducen su excreción de sodio & agua; a lo largo de un periodo de horas o días, si la persona bebe bastante agua e ingiere bastante sal para aumentar el volumen sanguíneo, la presión arterial recupera su valor previo.

Cuantificación de la diuresis por presión como base del control de la presión arterial.

El aumento de la eliminación de orina es el fenómeno de diuresis por presión. La curva se le conoce como “curva de la eliminación de orina en el riñón o de función renal”. En el ser humano; eliminación de orina con una PA de 50mmHg es de 0, con 100mmHg es normal & con 200mmHg es entre seis & ocho veces más de lo normal. El aumento de presión arterial también provoca natriuresis por presión.

• Se hizo un experimento donde bloquearon los mecanismos de reflejos nerviosos de control de la PA de un perro.

• Después se elevó la PA, infundiendo 400ml de sangre por vía intravenosa.

• Aumento de gasto cardiaco 50%

• Aumento de la PA hasta 205mmHg

• Aumento de la eliminación de orina.

• Con este experimento se observa una gran capacidad del riñón para eliminar el volumen del líquido del organismo en respuesta a una presión arterial alta & al hacerlo se consigue la normalización de la presión arterial.

Método Gráfico: Control de Presión “Ganancia Infinita por Realimentación”

Este análisis se basa en dos curvas independiente que se cruzan: 1) la curva de eliminación de agua & sal en respuesta al aumento de la presión arterial, & 2) la línea que representa la ingestión de agua & sal.

La eliminación de agua & sal debe ser igual a ala de ingestión. El punto donde las dos curvas se juntan, se le conoce como “punto de equilibrio”.

El retorno siempre exacto al punto de equilibrio por la presión arterial: Ganancia Infinita por Realimentación

Determinantes del nivel de presión arterial a largo plazo.

Existen dos determinantes fundamentales en la presión arterial a largo plazo:

1) Grado de desplazamiento de la curva de eliminación renal de agua & sal

2) Nivel de la línea de ingestión de agua & sal.

Mientras estos dos determinantes permanezcan constantes, la presión arterial se mantendra con exactitud en su valor normal de 100mmHg. Para que la presión arterial se desvie de lo normal durante largos periodos de tiempo, uno de esos factores ah de alterarse.

FRACASO DEL AUMENTO DE RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL PARA ELEVAR A LARGO PLAZO LA PRESIÓN ARTERIAL SI NO SE MODIFICAN LA INGESTIÓN DE LÍQUIDOS Y LA FUNCIÓN RENAL

• La presión arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia periférica total, está claro que la resistencia periférica total debería elevar la presión arterial. En realidad la presión arterial aumenta inmediatamente cuando la resistencia periférica total aumenta de forma aguda.

• En este momento la elevación aguda de la presión arterial no se mantiene si los riñones continúan funcionando normalmente, por el contrario retorna a la normalidad en un día más o menos.

• Porque el aumento de la resistencia de los vasos sanguíneos no cambia el punto de equilibrio para el control de la presión arterial que dictan los riñones.

• Por el contrario los riñones comienzan inmediatamente a responder a la presión arterial alta, provocando la diuresis & natriuresis por presión.

• Este principio prueba “que el cambio de la resistencia periférica total no afecta al nivel de presión arterial a largo plazo si la función de los riñones aún es normal”.

• Existen diversas patologías que pueden alterar la resistencia total periférica de los vasos sanguíneos. Sin embargo, gracias al sistema renal, se controlan las variaciones depresión.

El aumento de Volumen de Líquido eleva la Presión al aumentar el Gasto Cardiaco o la Resistencia Periférica Total

Mecanismo

Existen dos vías de aumento de Gasto cardiaco que aumentan la Presión:

1) Efecto Directo

2) Efecto Indirecto: Eleva la resistencia vascular periférica total a través de la autorregulación de flujo sanguíneo.

El flujo sanguíneo aumenta en todos los tejidos del organismo cuando la elevación del volumen de sangre aumenta a su vez el gasto cardíaco, es decir, este mecanismo de autorregulación contrae todos los vasos sanguíneos de todo el organismo. En consecuencia, se produce el aumento de la resistencia periférica total.

El aumento secundario de la resistencia periférica total se produce por el mecanismo de autorregulación facilita en gran medida el incremento de la presión arterial.

Importancia de la sal (NaCl)en el esquema renal-líquido corporal de la regulación de la presión arterial.

La hipertensión crónica se debe a un deterioro de la excreción del líquido renal

Cuando una persona tiene hipertensión crónica o PA alta, su PA media es mayor que el límite superior del intervalo de las mediciones aceptadas como normales. Una PA media mayor de 110 mm Hg se considera Hipertensión.

La elevación de la presión aunque sea moderada acorta la esperanza de vida.

• Efectos letales de la Hipertensión

• Insuficiencia cardiaca precoz y Cardiopatía Coronaria.

• Infarto Cerebral; clínicamente un ictus. Dependiendo de la parte del cerebro afectada el ictus provoca parálisis, demencia, ceguera o trastornos cerebrales graves

• Lesiones en riñones (insuficiencia renal, uremia)

Hipertensión por sobre carga de volumen experimental causada por la disminución de la masa renal junto a un aumento simultáneo de la ingestión de sal.

Causada por:

• Disminución de la masa renal

• Aumento simultáneo de la ingesta de sal.

 Se extrajo el 70% masa renal.

 Ésta eliminación aumento la presión arterial una media de 6 mm Hg

 Administración de solución salina.

 En días la presión aumentó hasta 40 mm Hg por encima de lo normal.

 La reducción de la masa renal redujo la capacidad de excreción renal de agua y sal. Por tanto la sal y agua se acumularon en el organismo aumentando LEC y aumentando la Presión.

Cambios secuenciales de la función circulatoria durante el desarrollo de la hipertensión por sobrecarga de Volumen

Efectos Prolongados:

-Aumento progresivo de la resistencia Periférica Total.

-Gasto Cardiaco disminuyó hasta casi la normalidad.

-Normalización del LEC & volumen de Sangre.

 El aumento de la resistencia periférica total en la hipertensión por sobrecarga de volumen se produce después de que se haya desarrollado la hipertensión y por tanto es secundario a la hipertensión.

Hipertensión en Pacientes que se mantienen con riñón artificial

Es importante en estos pacientes mantener el vol. De líquido corporal en un nivel normal, es decir, retirar una cantidad apropiada de agua & sal cada vez que el paciente este en diálisis. Si no se hace así, se producirá una hipertensión, el gasto cardiaco aumenta primero & después la hipertensión.

Hipertensión provocado por Aldosteronismo Primario

Sistema Renina- Angiotensina

• Además de la capacidad de controlar la presión arterial a través de los cambios de volumen del líquido extracelular, los riñones también tienen otro mecanismo potente para controlarla.

Componentes del sistema renina-angiotensina:

• Descenso de la Presión Arterial

• Liberación de renina, la mayoría va a circulación sanguínea.

• Actúa enzimáticamente sobre angiotensínógeno

• Libera Angiotensina I

• De ella se escienden unos aminoácidos para formar Angiotensina II en los pulmones.

• Angotensina II es vasoconstrictor muy potente.

Rapidez e Intensidad de la Respuesta Presora Vasoconstrictora

• Efecto de una hemorragia sobre la Presión Arterial

• El Sistema es lo suficientemente potente como para devolver la presión arterial a la normalidad.

• El sistema vasoconstrictor requiere 20 minutos para estar activado en su totalidad.

Efecto de la angiotensina II en los riñones

Función del Sistema en el mantenimiento de la Presión a pesar de las variaciones amplias de la ingestión de sal

Una de las funciones más importantes es permitir que la persona ingiera cantidades de sal sin provocar grandes cambios del volumen de líquido extracelular ni de la presión arterial.

Ya que el aumento de la presión de arterial al aumentar el líquido extracelular ocurre un descenso de renina & angiotensina & por lo tanto un descenso de la retención de sal & agua, comienza un retorno del volumen extracelular casi a lo normal & por lo tanto un retorno de la presión arterial casi a lo normal.

Hipertensión en que interviene la Angiotensina

Tipos de Hipertensión por Combinaciones de sobrecarga de Volumen & Vasoconstricción

• Hipertensión en la parte alta del cuerpo causada por la coartación aórtica

Bloqueo patológico de la aorta en un punto distal a las ramas que se dirigen hacia la cabeza y los brazos, pero proximal a las arterias renales. El flujo hacia la parte inferior del cuerpo se transporta a través de muchas arterias colaterales por la pared corporal con gran resistencia vascular entre la parte alta y baja de la aorta.

La presión arterial en la parte alta del cuerpo puede ser hasta un 45% mayor que en la parte inferior.

• Hipertensión en la Preeclampsia

• Hipertensión Neurógena: se puede deber a una estimulación del sistema nervioso simpático, por ejemplo, cuando una persona se excita por cualquier motivo, el SN se estimula en exceso, se produce una vasoconstricción periférica en cualquier parte del cuerpo & aparece la hipertensión aguda.

También se puede dar por la sección de nervios de Barorreceptores, pérdida efecto inhibidor normal del centro vasomotor esto provocara una gran actividad del centro vasomotor que provocara hipertensión.

Curvas de función renal con sobrecarga de sodio.

• La presión arterial aumenta lentamente mediante el incremento del consumo de sodio.

• Hipertensión insensible a la sal -> el aumento del consumo de la sal no cambia drásticamente la presión arterial.

• Hipertensión sensible a la sal -> el aumento del consumo de sal cambia la presión arterial. Va progresando con la vejez (50-60 años)

Tratamiento de la hipertensión esencial.

Como primer paso se recomienda modificar el estilo de vida con el objetivo de aumentar la actividad física & la pérdida de peso. Como segundo paso se recomienda usar fármacos antihipertensivos. 1) Fármacos vasodilatadores (que aumentan el flujo sanguíneo renal) & 2) fármacos natriuréticos o diuréticos (que disminuyen la reabsorción tubular de sal & agua.

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