Caso clinico premenstrual

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Universidad del Noreste

Ginecología y Obstetricia I

Dr. Francisco Javier Azcona Arteaga

Tarea: Exploración de mamas

Edgar Jesús Martínez Longinos

7°B

Fecha de entrega: 10/10/14

Caso Clínico:

Femenino de 47 años, soltera, tiene 3 hijos, se dedica a trabajar en la construcción como Arquitecta desde hace 15 años. Acude a consulta privada por presentar irritabilidad, angustia y distensión abdominal desde hace 5 años de forma intermitente antes de su periodo (5-7 días previos a su ciclo), acompañado de cefalea y mastalgia, tratándose con Ibuprofeno y Paracetamol para aliviar el dolor pero cediendo muy poco, refiere que solo 3 días después del inicio de su menstruación se alivian la distensión abdominal y la cefalea. Tuvo visitas previas con otro ginecólogo por dismenorrea progresiva, distensión abdominal, dispareunia y dolor en mamas, le realizó Papanicolau y Mastografía hace 4 años, sin mostrar alteraciones en ambos exámenes, recetándole Progestina cíclica. En cuanto a la anamnesis, menarca a los 11 años, ritmo menstrual: 26-28/5, IVS: 22 años, Parejas sexuales: 3. Gestas: 6, Para: 3, Abortos: 3, Cesáreas: 0. FUM: 2 Septiembre del año en curso.

A la exploración física: TA: 125/90 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, Temp: 36.5°C, Talla: 155 cm, Peso: 64 kg, consciente, adinámica, cooperadora, con edad aparente a la cronológica, mucosas bien hidratadas, cuello sin adenopatías, Ruidos Cardiacos: Rítmicos sin fenómenos agregados, Campos Pulmonares: Ruidos respiratorios presentes sin alteraciones, Abdomen distendido, depresible sin masas palpables. Exploración ginecológica: Vulva norma, Vagina amplia, Cérvix sin alteraciones, a la palpación útero normal en posición indiferente, móvil, no doloroso, no se palpan anexos, extremidades con Godete positivo (+).

Preguntas:

1.- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Síndrome Premenstrual

2.- ¿Cuáles son los factores de riesgo en la paciente para presentar la patología que usted considera?

Estrés, edad mayor a 30 años, edad perimenopáusica

3.- ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales probables en este caso?

Ansiedad, síndrome de colon irritable, enfermedad inflamatoria pélvica, cansancio crónico, trastornos psiquiátricos y psicológicos

4.- ¿Qué estudios o métodos diagnósticos utilizaría y por qué?

Buena historia clínica, adecuada exploración, concordancia de síntomas con fase lútea, diario menstrual, biometría hemática completa, concentración de tirotropina

Las pruebas en consultorio se pueden explicar porque son los principales síntomas que presenta una paciente con este padecimiento, y se confirma con la presencia de estos síntomas en la fase lútea que se debió haber preguntado en el interrogatorio; mientras que la hemoglobina y TSH pueden explicar si hay deficiencia que repercuta en el estado de ánimo o estado psicoafectivo.

5.- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para la paciente de este caso?

Psicosocial: Control de estrés, reposo y sueños adecuados, ejercicio regular.

Alimenticio: Comidas regulares y equilibradas, evitar alimentos ricos en sal y azucares así como la cafeína, suplementación con calcio (1000 mg/día), Magnesio (360 mg/día)

Para el tratamiento sintomático Paracetamol a dosis de  1 comprimido de 325 a 650 mg vía oral cada 4 horas o Naproxeno dosis de 1 tableta de 550 mg vía oral cada 6 horas, Espironolactona vía oral 1 comprimido de 25 mg 2 a 3 veces por día durante los días 18 a 26 del ciclo.

ISRS: Fluoxetina en dosis de 1 cápsula de 20 mg/día vía oral o Paroxetina vía oral 1 comprimido de 25 mg/día, durante los 14 días anteriores al ciclo menstrual, Alprazolam: vía oral 1 tableta de 0.25 mg cada 6 horas desde el día 18 del ciclo hasta el día 2 del próximo ciclo.

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