Cuidado Enfermero Nefrológico y/o Urológico

Universidad Católica de Santa María

Facultad de Enfermería

Segunda Especialidad de

Cuidado Enfermero Nefrológico y/o Urológico

Mención: Diálisis

Fundamentos Teóricos en Nefrología y Hemodiálisis II

Docente:

Lic. Imelda Mestas Fernández

Arequipa – Perú

2013

Universidad Católica de Santa María

Facultad de Enfermería

Dra. Ruth Romero de Rodríguez

Lic. Imelda Mestas Fernández

II PARTE

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA ESPECIALIDAD DE

NEFROLOGÍA Y HEMODIÁLISIS II

INDICE

INTRODUCCIÓN

 ANTICOAGULACIÓN EN HEMODIALISIS 6

 CUIDADOS DE ENFERMERÍA I 27

 CUIDADOS DE ENFERMERÍA II 70

 REPROCESAMIENTO DE DIALIZADORES 101

 LÍQUIDO DE DIÁLISIS. 112

 DIÁLISIS PERITONEAL Y TRANSPLANTE RENAL 120

 NUTRICIÓN 131

 HEPATITIS B - C 141

 BIBLIOGRAFÍA 175

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la presente es desarrollar todos los conocimientos de la especialidad de nefrología, tratar aspectos etiopatogénicos de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal, dirigido a profesionales que atienden a los enfermos con insuficiencia renal crónica, especialmente el papel de la enfermera en tratamiento con hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante renal.

En los últimos años ha habido una evolución importante en el desarrollo tecnológico para el tratamiento sustitutivo en la insuficiencia renal crónica, este gran desarrollo ha procurado la mejora en los monitores de hemodiálisis y diálisis peritoneal, en las membranas, en los líquidos dializados, y todo tipo de material utilizado; cada vez más biocompatible, más seguro, también ha propiciado medicamentos que están ayudando a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados con insuficiencia renal crónica.

La enfermera nefrológica también ha tenido que ir evolucionando de forma muy rápida para llegar manera eficazmente todas las medidas que la tecnología ha puesto en sus manos y lograr que los tratamientos sustitutivos en la insuficiencia renal crónica sean aplicados con garantía de calidad.

La enfermera nefrológica introduce en sus unidades protocolos de información, educación y relación de ayuda para atender las necesidades, así como la aplicación de métodos de evolución para valorar la eficacia de protocolos y conocimientos acordes con la nueva tecnología.

Este trabajo se ha organizado en dos unidades para llegar al autoconocimiento y al autocontrol del participante que constituye el eje de los objetivos propuestos.

Asimismo, la intención es facilitar la comprensión del contenido y crear nuevas inquietudes a favor de la profesión de enfermería.

I UNIDAD

FUNDAMENTOS DE NEFROLOGÍA

COMPETENCIAS

Al concluir la presente unidad la profesional desarrollará las siguientes competencias:

1. Conceptualizar el significado de la ciencia de nefrología

2. Analizar las enfermedades que conllevan a la insuficiencia renal crónica terminal.

3. Sustentar actitudes para resolver cuidados del paciente crítico renal.

4. Valorar la orientación de los cuidados de enfermería y la responsabilidad de la profesión especializada en la atención del paciente de la familia.

5. Identificar y valorar al paciente renal y sus necesidades.

I. ANTICOAGULACION EN HEMODIALISIS

No existe aún un método satisfactorio para prevenir la coagulación de los circuitos de hemodiálisis. La utilización de la heparina sigue siendo el sistema de anticoagulación estándar de mayor aplicación, a pesar del riesgo de hemorragia que conlleva. En pacientes con riesgo alto de sangrado, la utilización de dosis bajas de hepa¬rina, aunque requiere monitorización y ajuste de dosis, ha supuesto una ventaja en la reducción del riesgo de he¬morragia y coagulación del dializador. En pacientes hospitalizados que presentan hemorragia activa o en los que existe contraindicación para anticoagulación, se hace obligada la abstención de heparina, debiendo utilizar métodos alternativos como la hemodiálisis «sin anticoagulación» o anticoagulación regional con citrato.

Existen una variedad de métodos alternativos de anticoagulación para hemodiálisis, alguno de ellos como la heparina de bajo peso molecular (HBPM), cada vez más utilizados, otros que se emplean sólo de forma excepcional y algunos en vías de experimentación.

El riesgo relativo de sangrado y trombosis es, en general, diferente, tanto en el paciente agudo como en el enfermo en diálisis crónica, debiendo individualizar la anticoagulación en cada caso. La elección del tipo de an¬ticoagulación se hará en función, entre otras considera¬ciones, del conocimiento de los mecanismos de hemos¬tasia en el paciente urémico, de la farmacocinética de cada fármaco a utilizar, así como de los resultados empí¬ricos en relación a la eficacia demostrada y grado de complicaciones.

ESTADO DE LA COAGULACIÓN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Es conocido el riesgo aumentado de sangrado y trom-bosis que presentan los pacientes en hemodiálisis. Entre las causas que contribuyen al sangrado, cabe mencionar: el defecto de adhesividad plaquetar relacionado con la uremia y la utilización de anticoagulantes para mantener la per¬meabilidad del circuito extracorpóreo y del acceso vascular.

Diátesis hemorrágica en el paciente urémico

La prolongación del tiempo de protrombina ocasional, las modestas reducciones del factor XII, IX y protrombina, así como un nivel en el límite inferior del recuento pla¬quetar, parecen influir poco en la diátesis hemorrágica del paciente urémico. El aumento del tiempo de hemorragia, característico del paciente urémico, parece estar más en relación con defectos cualitativos en la función plaquetar, tales como alteraciones de la adhesividad, agregación y re-acciones de liberación.

La mejoría parcial de estos defectos con la diálisis ha sugerido un posible papel de determinadas toxinas uré¬micas: ácido fenólico, ácido guanidinsuccínico y otras pequeñas moléculas. Sin embargo, otros factores no dializables (reducción de la producción de tromboxanos por las plaquetas, aumento de la liberación de prostacidina endotelial) han sido también implicados en la pato¬genia. También se ha sugerido que el óxido nítrico po¬dría ser responsable de la exacerbación del sangrado urémico.

Aunque la función del factor von Willebrand (FvW) es normal en la uremia, está demostrado que el tiempo de hemorragia puede ser corregido aumentando los niveles de FvW mediante administración exógena de criopreci-pitado o por perfusión de desmopresina que libera FvW de los depósitos endoteliales.

Episodios hemorrágicos

El sangrado en pacientes urémicos puede ocurrir en las zonas de venipunción de las agujas dé diálisis, alrededor del sitio de inserción de catéteres venosos centrales y espontáneamente a nivel de órganos internos alterados por la propia patología urémica o por condiciones de co-morbilidad asociadas. El sangrado gastrointestinal es re¬flejo de una alta incidencia de ulcus péptico, gastritis, an¬giodisplasia y ulceración rectal en los pacientes con fallo renal. Otros fenómenos hemorrágicos descritos son: pe-ricarditis hemorrágica y derrames pleural hemático, me¬diastínico y retroperitoneal.

Toda vez que la anticoagulación con heparina en diá-lisis puede ser un desencadenante de episodios hemo-rrágicos, es de suma importancia evitar la anticoagula¬ción en las situaciones de riesgo de sangrado.

Hipercoagulabilidad

Se ha descrito que el aumento en la activación de los mecanismos trombóticos podría ser responsable del grado de progresión de enfermedad vascular objetivado en los pacientes en diálisis crónica. Se ha sugerido que el daño del endotelio vascular sería atribuible a la liberación durante la diálisis de material de los depósitos endotelia¬les que incluiría: FvW, 6ketoprostáglandina F1 alfa y ac¬tivador del plasminógeno tisular.

Algunos pacientes en diálisis suelen presentar trom-bosis repetidas de accesos vasculares, trombosis venosa y arterial sistémicas. En la mayoría se suele encon¬trar un déficit funcional adquirido de proteína C o la presencia de anticuerpos antiplaquetarios inducidos por la heparina. La utilización masiva de eritropoyetina (EPO) ha supuesto también un aumento en el número de complicaciones trombóticas. Con la EPO se ha descrito un acortamiento en el tiempo de sangría, au¬mento de la agregabilidad plaquetar y aumento pasajero del FvW y fibrinógeno. Existe controversia acerca de si la EPO aumentaría la activación de la cascada de la coagu¬lación durante la diálisis. El síndrome de calcifilaxis que produce necrosis de la piel y tejido subcutáneo en

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