Cálculo de infusiones IV: Uso de Inotrópicos y Vasoactivos en Medicina Interna

Cálculo de infusiones IV: Uso de Inotrópicos y Vasoactivos en Medicina Interna

Uso de Inotrópicos

• Choque refractario a terapia estándar
• Pobre contractilidad miocárdica
• Pacientes Qx de alto riesgo

• Incremento de Ca2+ intracelular vía AMPc
• Regulación a la baja de receptores β1
• Contractilidad -  Efectos vasoactivos

Objetivos

1. Mejorar función cardiaca en pacientes con bajo gasto secundario a una contractilidad miocárdica reducida.

1. Lograr valores supranormales de gasto cardiaco y aporte de oxígeno (DO2) para prevenir o reducir la deuda de oxígeno.

Limitantes

• No se ha demostrado un impacto benéfico en morbilidad y mortalidad en el manejo de la falla cardiaca aguda o crónica agudizada.
• Deterioro de la función ventricular al acelerar la apoptosis de miocitos cardiacos.

• Efecto benéfico en mortalidad con el uso de fármacos inotrópicos negativos.
• Sepsis: alteración de la vía β-adrenérgica

Receptores α-Adrenérgicos

α1

• Incrementa Ca2+ citosólico
• Inotrópico positivo
• Potente constricción arterial y venosa

α2

• Inhibe adenilato ciclasa: disminuye AMPc
• Potente constricción arterial y venosa

Receptores β-Adrenérgicos

β1

• Mayormente en el corazón humano
• Inotrópico, lusitrópico, cronotrópico y dromotrópico

β2

• Estructuras no cardiacas
• Relajación arterial y venosa
• Broncodilatación

Norepinefrina

• Potente agonista α1 y β1
• Poco efecto sobre β2
• Potente constricción arterial y venosa
• Aumenta TAS y TAD, postcarga VI, retorno venoso, presión de llenado y flujo coronario
• Inotrópico positivo: Aumentan Volumen latido
• FC y GC no cambia por barorreflejo posterior a la vasoconstricción

Amp 4mg / 4ml

Inicio 4 μg/min : 240 μg/hr.

Dosis usual: 8 – 12 μg/min : 480 – 720 μg/hr

        [pic 1]

Dopamina

• Precursor de norepinefrina y epinefrina

• Efecto según concentración de dopamina o por la transformación en norepinefrina

1 gamma = 1 μg/kg/min

˂ 5 gammas: receptores D1  - Riñón, mesenterio, cerebro y coronarias.  - Vasodilatación sin afectar TA

5 – 10 gammas: receptores β1−adrenérgicos - Inotrópico y cronotrópico - Incrementa TAS sin modificar TAD

10 – 20 gammas: receptores α1-adrenérgico - Vasoconstricción arterial y venosa - Incrementa TAS y TAD, retorno venoso.

˃ 20 gammas: efectos similares a Norepinefrina - Máximo 50 gammas

Amp 200 mg / 5 ml

400,000 μg -------250 ml        

1600 μg------------1 ml        

1600 μg/ml ------60 min

26.7 μg/ml ------  1 min

[pic 2]

ml / hr = Peso X gammas / Constante

Gammas = ml/hr X Constante / Peso

ml / hr = Peso X gammas / Constante

Gammas = ml/hr X Constante / Peso

Hombre 70 años, 60 kg. Dopamina a 12 gammas.

[pic 3]

Dobutamina

• Activa diferentes receptores con efectos opuestos
• Agonista α1, y β1,2
• Inotrópico y cronotrópico, dosis respuesta
• Potencial vasodilatación (directa o indirecta)
• No incrementa la precarga

• Dosis: 2.5 – 20 gammas. Máximo 40.

Amp 250 mg / 20 ml

500,000 μg------ 100 ml        

5000 μg ----------  1 ml        

5000 μg/ml ------ 60 min

83.3 μg/ml -------  1 min        

[pic 4]

Epinefrina

• Potente agonista α1,2 y β1,2
• Potente constricción arterial y venosa
• Menor incremento en PAM por efecto β2
• Aumenta FC, inotropismo, precarga, GC.
• Afecta perfusión esplácnica e induce acidosis láctica

1 – 5 mg IV c/3 – 5 min

Infusión IV: 0.1 – 1 μg/kg/min[pic 5]

Nitroglicerina

• Relajación de músculo liso vascular
• Dilatación de arterias periféricas y coronarias
• Dilatación venosa
• Disminuye retorno venoso, presión diastólica final del VI y PCP

• Amp 50 mg / 10ml
• Inicio a 5 μg/min
• Incrementar 5 μg/min c/3 – 5 mins, hasta 20 μg/min.
• Si no hay respuesta, incrementar 10 μg/min c/3 – 5 mins, hasta máximo 200 μg/min

Amp 50mg / 10 ml

Inicio 5 μg/min : 300 μg/hr.

Dosis máxima: 200 μg/min : 12,000 μg/hr

[pic 6]

Levosimendan

• Sensibilizador de Calcio
• Aumenta sensibilidad de troponina C al Ca2+
• No incrementa Ca2+ en citoplasma : Menor riesgo de arritmias
• Inotrópico
• Vasodilatador (canales de K+)

6 – 12 μg / kg en 10 minutos

Continuar a 0.1 – 0.2 gammas

[pic 7]

DIABETES

2 de cada 3 pacientes con Diabetes mueren por enfermedad Cardiovascular.

Clasificación Etiologica de Diabetes Mellitus ADA*

I. Diabetes Tipo 1

(destrucción de la célula beta con deficiencia absoluta de insulina)

Autoinmune

Idiopatica

II. Diabetes Tipo 2

(puede variar desde resistencia a la insulina relativa predominante con deficiencia de insulina relativa hasta un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina)*

*Estos pacientes pueden requerir insulina en cualquier etapa de su enfermedad. Esto no cambia su clasificación.

III. Otros tipos especificos:

Defectos Geneticos en la funcion de la celula beta:

Cromosoma 12, HNF- 1a (MODY 3)

Cromosoma 7, glucokynasa (MODY 2)

Cromosoma 20, HNF- 4a (MODY 1)

DNA mitocondrial

otros

B. Defectos Geneticos en la accion de la insulina:

Resistencia a la insulina tipo A

Leprecaunismmo

Síndrome de Rabson- Mendenhall

Diabetes hipotrofica

otros

C. Enfermedades del pancreas exocrino:

pancreatitis

trauma/pancreatectommia

neoplasia

fibrosis quistica

hemocromatosis

pacreatopatia fibrocalculosa

otros

D. Endocrinopatias

Acromegalia

Sindrome de cushing

glaucoma

feocromocitomma

hipertiroidismmo

somatostatinoma

aldosteronoma

otros

E. Inducida por drogas o substancias químicas:

Vacor

pentamidina

acid Nicotinico

Glucocorticoides

hormona tiroidea

diazoxido

agonistas beta-adrenergicos

tiacidas

fenitoina

interferon alfa

otros

F. Infecciones

rubeola congenita

citomegalovirus

otros.

G. formas raras de diabetes autoinmunes

sindrome "Stiff- man"

anticuerpos anti-receptor de insulina

otros

H. Otros sindromes geneticos asociados con diabetes:

sindrome de down

sindrome de Klinefelter

sindrome de turner

sindrome de wolfram

ataxia de friedreich

corea de huntington

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