Dengue.

Dengue

Introducción:

El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica.

     La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).

     Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.

     Cualquier serotipo puede producir fiebre indiferenciada formas graves de la enfermedad, no obstante los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.

     La OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de casos de dengue;  dengue y dengue grave.

      El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.

Etiología

El virus que produce la enfermedad, perteneciente al género Flavivirus, consta de cuatro tipos serológicos, que se designan 1 a 4. Se trata de virus de ARN de simetría cubica y envoltura externa, que oscilan entre 40 y 70nm de diámetro. Se han identificado varios genotipos del virus del dengue, mediante el estudio de fragmentos del genoma de cada cepa, lo cual ha permitido conocer aquellas que han circulado o están circulando en determinadas zonas geográficas (topotipos). Cualquiera de los cuatro serotipos de virus del dengue puede producir fiebre indiferenciada; no obstante, los tipos 2 y 3 se han vinculado con las epidemias de fiebre hemorrágica por dengue (FHD), con el mayor número de casos graves y por consiguiente, con mayor mortalidad.

Epidemiologia:

La enfermedad es transmitida por mosquitos de la familia Stegomya, en particular Aedes Aegypti.

Este mosquito se encontró por primera vez en áfrica y se extendió a lo largo del mundo a través de viajes internacionales durante los siglos XIX y XX (principalmente a las zonas tropicales).

También se transmite el mosquito a través del comercio de neumáticos almacenados al descubierto y expuestos a la lluvia.

Los brotes comenzaron con la transmisión de un solo serotipo, pero en la actualidad se ha caracterizado por la transmisión concurrente de múltiples serotipos.

No existe inmunidad cruzada durable entre los 4 tipos de virus distintos; una sola persona puede experimentar cuatro episodios diferentes de infección por dengue.

La infección por dengue es la 4ta causa de muerte en todo el mundo, responsable de casi 150000 muertes por año.

En las áreas endémicas, la mayoría de las muertes ocurren en adolescentes menores de quince años.

Las epidemias de dengue en la actualidad se observan de manera sistemática en Venezuela, Colombia, Brasil y otras regiones de América Latina y El Caribe.

Manifestaciones clínicas

1. Dengue: que a su vez se clasifica en:

• Dengue sin signos de alarma:

Fase Febril: en esta etapa la clínica puede ser muy florida y típica, incluye:

1. Fiebre alta y repentina que puede ser bifásica

(Dura de 2 a 5 días)

1. Dolor corporal generalizado
2. Mialgias
3. Artralgias
4. Cefalalgia
5. Vómitos

• Dengue con signos de alarma:

Fase Crítica:

Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marca el inicio de la fase crítica. Los signos incluyen:

1. Dolor abdominal intenso
2. Vómitos persistentes que contribuyen a la hipovolemia. Es considerado como un signo de severidad.
3. Acumulación de líquidos: Derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico
4. Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, tracto digestivo o riñón.
5. Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad o somnolencia (letargo).
6. Descenso brusco de la fiebre con sudoración profusa

1. Dengue Grave:

Las variedades graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:

1. Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquidos con dificultad respiratoria o ambos.
2. Sangrado profuso que sea considerado clínicamente como importante
3. Compromiso de órganos y sistemas.

Por lo general cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse shock. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto día de la enfermedad y casi siempre precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del shock existen mecanismos de compensación que mantienen la presión arterial sistólica, también se producen taquicardias y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea con retraso del llenado capilar. Los pacientes en estado de shock por dengue a menudo permanecen conscientes. Si persiste la hipovolemia la presión diastólica se mantiene lo cual resulta de una disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. En estadios más avanzados ambas descienden hasta desaparecer. El shock y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgánica multiple. Las hemorragias graves son de múltiples causas: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación, fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros.

Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un shock profundo en combinación con hipoxia y acidosis que pueden conducir a falla orgánica multiple (insuficiencia hepática, encefalitis, miocarditis, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o shock)  y coagulopatía de consumo.

Patogenia

En la aparición y epidemia del dengue lo más importante es la inmunidad del paciente.

Existen 4 serotipos diferentes del dengue y no existe la posibilidad de una infección recurrente con el mismo serotipo, por lo cual la exposición a un serotipo de dengue predispone al hospedero a la forma grave de la enfermedad.

En la aparición de dengue grave influyen factores del hospedero como:

• Edad, donde hay mayor predisposición en niños
• La etnia es más frecuente en blancos y descendientes africanos
• Predisposición genética
• Enfermedades crónicas
• Presencia de otros anticuerpos contra proteínas del virus

Después de la picadura de un mosquito infectado, el virus se replica en los ganglios linfáticos locales y en 2 o 3 días se disemina en forma hematógena hacia varios tejidos.

El virus circula por la sangre durante 4 o 5 días en los monocitos infectados, en las células B y en las células T, y se replica varios días más tarde en los sitios periféricos.

Los pacientes continúan con viremia en el momento de la presentación clínica con fiebre y depuran el virus de la sangre el día posterior al final de la fiebre.

El malestar y los síntomas gripales que caracterizan el dengue, reflejan las respuestas de citosinas del paciente.

La mialgia indica cambios patológicos en el musculo, caracterizado por infiltrado mononuclear, perivascular.

El dolor esquelético (fiebre quebranta huesos) refleja infección viral de la medula ósea.

La inmupatologia del dengue grave se relaciona con la respuesta de las células T y liberación del interferón gamma, las cuales se inician a partir de la presentación del antígeno viral, por parte de las células de la piel. La activación de estos linfocitos es mucho mayor en los pacientes con dengue grave.

Las infecciones primarias por virus del dengue inducen linfocitos T citotoxicos de memoria (CD4 y CD8) específicos del serotipo. En las infecciones secundarias se produce una activación mucho más intensa de linfocitos CD4 y CD8. La rápida liberación de citosinas y mediadores químicos producidos por la activación de células T y lisis de los monocitos infectados por el virus, puede causar extravasación de líquidos y hemorragias que ocurren en el dengue grave.

Diagnóstico

Se basa en el cuadro clínico; debido a que no existe un signo que sea clásico del dengue, la confirmación del diagnóstico resulta del estudio serológico o virológico. En caso de epidemia, no es imprescindible la confirmación del laboratorio; además del criterio epidemiológico, aparición el mismo lugar y tiempo de otros casos confirmados.

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