Dengue

Profesor Asociado, Cátedra de Microbiología, Escuela de Medicina "Luis Razetti", 
Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

Palabras-clave: Dengue, Aedes aegypti, proteínas.

Concepto

El Dengue es una enfermedad febril, aguda que se caracteriza por fiebre, dolores musculares y articulares, cefalea, dolor retroorbital, linfadenopatías y exantema; se trasmite por la picadura de un mosquito infectado, generalmente Aedes aegypti (1, 2).

Epidemiología

Las estadísticas estiman que ocurren 100 millones de casos de dengue en todo el mundo cada año. Entre 1986 y 1990, la Organización Mundial de la Salud reportó 1,5 millones de casos de FHD/SCD, con 15.940 defunciones, las cuales predominaron en niños con edades entre 5 y 15 años (3). El mundo tropical ha estado comúnmente afectado por una continua pandemia de dengue, y su incidencia se ha incrementado dramáticamente, con 80 millones de personas afectadas anualmente, y una tasa de ataque del 4%. Han ocurrido epidemias en el sur y el centro de América, en África del Este, China y Australia. Todo esto se produce en un contexto en el que las formas severas de la enfermedad, la Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) y el Síndrome de Shock por Dengue (SCD), reconocidas en las Filipinas a mediados del año 1950, se han convertido en un importante problema de salud en Asia (4). En las Américas, la FHD apareció por primera vez en forma epidémica en 1981, en Cuba. Esta epidemia fue causada por el serotipo 2 del virus del dengue, y ha sido, hasta el momento, el acontecimiento más importante ocurrido en la historia del dengue en el continente (5, 6). Más recientemente ocurrió un pequeño brotede dengue 2 en la ciudad de Santiago de Cuba, desde principios y hasta mediados de 1997, con un saldo de 3.012 casos confirmados por el laboratorio y 12 adultos fallecidos (7, 8).

La mayoría de los países del centro y el sur de América han notificado y continúan notificando casos de dengue confirmados. En ellos, el dengue se está haciendo gradualmente endémico, siguiendo la tendencia observada en Asia, lo cual representa una amenaza potencial para las regiones tropicales del hemisferio (9), aunque la incidencia de las hemorragias gastrointestinales observadas en Cuba y Puerto Rico, las manifestaciones neurológicas, la insuficiencia renal y la miocarditis, así como la distribución de los casos de FHD por edad, difieren de lo observado en Asia (10). Por tanto, el dengue y la FHD emergen como un problema muy importante de salud pública en aquellas áreas de los países tropicales donde el vector se mantiene activo durante todo el año, coexistiendo con grandes poblaciones humanas, y donde se pueden establecer endémicamente uno o más serotipos del virus. En las pequeñas regiones insulares, las epidemias, por lo general, son el resultado de la introducción de un nuevo serotipo (11).

Distribución

Después de la Segunda Guerra Mundial, el dengue se expandió rápidamente, debido a la presencia de varios factores: el crecimiento acelerado de la población, la urbanización no planificada, la alta densidad del vector y, finalmente, el incremento en el comercio y de los viajes a todas partes del mundo, lo que facilitó el traslado de individuos virémicos de un área a otra (12).

El síndrome más severo del dengue, la FHD, es fundamentalmente un fenómeno de este siglo. Fue reconocido primero como un síndrome distinto en las Filipinas en 1954, y a partir de entonces se ha visto un aumento marcado en la incidencia de FHD con respecto al dengue clásico en muchos países. En 1958, Tailandia reportó su primera epidemia documentada de FHD. La enfermedad se expandió más tarde a otras naciones de Asia; al menos 12 países de Asia y el Pacífico reportaron epidemias de FHD, y en muchos de ellos la enfermedad ha sido un problema de salud y la causa principal de hospitalización. En las Américas, la incidencia de las infecciones por el virus del dengue se ha incrementado bruscamente a partir de 1960 (12).

En la década de 1980, la FHD comenzó una segunda expansión dentro de Asia, cuando Sri Lanka, la India y las Islas Maldivas reportaron sus primeras epidemias. Después de una ausencia de 35 años, ocurren epidemias en Taiwan y la República Popular China en 1980 (12).

Singapur tuvo una reaparición de la FD/FHD entre los años 1990-94, después de un programa desarrollado que previno la trasmisión de su agente etiológico por más de 20 años. En todos los países de Asia donde la FHD es endémica las epidemias se han agravado en los últimos 15 años (12).

En el Pacífico, los virus del dengue fueron reintroducidos en los años 70, después de más de 25 años sin notificación de casos confirmados. La actividad epidémica causada por todos los serotipos se ha identificado como la mayor para muchas de estas islas.

A pesar del bajo reporte de dengue en África, las epidemias de FD causadas por todos los serotipos se han incrementado a partir de 1980. Ha habido mucha actividad en el Este africano, y se reportó una gran epidemia en Seychelles (1970), Kenya (1982, DEN-2), Mozambique (1985, DEN-3), Djibouti (1991-1992, DEN-20), Somalia (1982-1983, DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN-2). No se han reportado epidemias en el Norte de África y el Medio Oriente (12) (Fig.1).

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Figura 1. Distribución global de FD/FDH, 1999.

La emergencia de la FD/FHD como un problema mayor de salud ha sido más dramático en las Américas (Fig.2) (13).

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Figura 2. Países en las Américas con FHD confirmado: antes de 1981 y entre 1981 y 1999.

En un esfuerzo por prevenir la Fiebre Amarilla Urbana, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) organizó una campaña para erradicar el mosquito Aedes aegypti de América Central y del Sur en los años 1959-1960 (14). Como resultado, ocurrieron esporádicamente epidemias de dengue sólo en algunas islas del Caribe durante ese período. El programa de erradicación del mosquito fue oficialmente descontinuado en 1970. Esta especie de mosquito comenzó a reinfectar países en los cuales había sido erradicado. En 1999, la distribución geográfica de Aedes aegypti era mucho más amplia que antes del programa de erradicación (Fig.3).

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Figura 3. Distribución de Aedes aegypti en las Américas. 1930, 1970 y 1999.

En 1970, en las Américas sólo estaba presente el DEN-2, a pesar de que el DEN-3 tenía una distribución focal en Colombia y Puerto Rico. En 1977 se introduce el DEN-1, lo que tuvo como consecuencia una pandemia en la región durante un período de 16 años. En 1981 se introduce el DEN-4, causando igualmente epidemias, principalmente en el Caribe (15). En 1981, una cepa de DEN-2 proveniente del Sudeste asiático provocó la primera gran epidemia de FHD en las Américas (16). Una cepa, también de origen asiático, se expandió rápidamente por la región y causó brotes epidémicos de FHD, 8 años después de la primera epidemia de FHD, en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa, Surinam y Puerto Rico. Para 1997, 18 países de América habían reportado casos confirmados de FHD, que ahora es endémica en muchos de esos países (17).

El virus DEN-3 reapareció recientemente en las Américas, después de una ausencia de 17 años. Este serotipo fue el primero que se detectó asociado con epidemias de dengue/FHD en Nicaragua, en 1994. Casi simultáneamente, el DEN-3 fue confirmado en Panamá y en 1995 en Costa Rica. En Nicaragua hubo un número considerable de casos asociados con la epidemia, los cuales fueron causados aparentemente por DEN-3. En Panamá y Costa Rica, los casos fueron de dengue clásico (17).

Considerando que el serotipo 3 estuvo ausente de esta región desde 1977, y que la introducción de una nueva cepa está relacionada con la ocurrencia de casos y epidemias de FHD/SCD, la situación en el área se vuelve más seria si se tiene en cuenta que en las Américas la mayoría de la población, particularmente aquélla por debajo de 17 años, es susceptible a este serotipo. Luego de hacer la caracterización genética de la cepa aislada, Guzmán y col, reportan su clasificación como perteneciente al grupo de cepas de dengue 3 aisladas en el sudeste asiático, y que se han asociado a casos de dengue hemorrágico (18).

Ya en 1997, el dengue se había convertido en la enfermedad viral trasmitida por mosquitos más importante que afectaba a humanos, con una distribución global comparable con la malaria, y se estima que 2,5 mil millones de personas viven en áreas de riesgo para la trasmisión de epidemias.

Cada año ocurren millones de casos de fiebre del dengue y, en dependencia del año, aumentan los cientos de casos de FHD. Los casos relacionados con FHD son de alrededor de 5 %, y se presentan principalmente en niños, aunque en la región de las Américas se ha observado mayor afectación de los adultos (1, 14)

Las razones para esta dramática emergencia global de FD/FHD como un problema mayor de salud, son complejas, y muchas no bien conocidas. No obstante, se han identificado varios factores importantes:

Primero: no existe un control efectivo del mosquito vector en muchos países donde el dengue es endémico. Desde hace 20 años se ha hecho especial énfasis en el desarrollo de un insecticida de bajo volumen en forma de aerosol, para el control del mosquito adulto, pero esta medida ha sido relativamente inefectiva.

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