Diagnóstico Microbiológico De Las Infecciones Bacterianas Del Tracto Respiratorio Inferior

1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto respiratorio inferior se encuentran entre las enfermedades infecciosas más frecuentes y con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico microbiológico resulta esencial para la determinación del agente etiológico y la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado. Sin embargo, en la actualidad, el papel del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior presenta importantes limitaciones y controversias. Así, su rendimiento, muy limitado en el caso del diagnóstico etiológico de la bronquitis aguda, es controvertido en la neumonía adquirida en la comunidad y ofrece mejores perspectivas en el diagnóstico la neumonía nosocomial. También, existe controversia sobre los diferentes métodos diagnósticos, cuyo valor depende, a su vez, de un diagnóstico clínico correcto de infección bacteriana y de la probabilidad de la existencia de un tratamiento antibiótico previo.

Las principales limitaciones del diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto respiratorio inferior estriban en su baja rentabilidad (en el 40-60% no se aísla el agente causal) y en la dificultad en la interpretación del valor de los microorganismos aislados en relación con su significación clínica. Con frecuencia, el cultivo de las muestras del tracto respiratorio inferior supone uno de los esfuerzos microbiológicos más innecesarios, y, lo que es peor, sus resultados además de frustrantes para el diagnóstico etiológico pueden inducir, a su vez, a un diagnóstico y tratamiento erróneos del paciente.

La baja sensibilidad de los cultivos obedece, por una parte, a la contaminación de las muestras del tracto respiratorio inferior con secreciones y, por tanto, con microbiota colonizadora del tracto respiratorio superior, lo que dificulta el crecimiento y enmascara la presencia de los verdaderos patógenos procedentes de localizaciones anatómicas más bajas y, por otra parte, a la dificultad para cultivar ciertos patógenos que requieren medios y procedimientos diagnósticos especiales y específicos para su detección. Además, la valoración clínica de los aislados resulta problemática. La trascendencia de una rápida y correcta valoración de los aislados es obvia, ya que permite proporcionar información de la máxima utilidad clínica. Sin embargo, con frecuencia, la interpretación del resultado obtenido se ve limitada por la dificultad en atribuir con seguridad una valoración de los verdaderos agentes etiológicos, responsables de la infección, a los microorganismos aislados de las muestras respiratorias o, por el contrario, de meros colonizantes. En cambio, en otros casos el hallazgo de ciertos microorganismos (Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, Bordetella spp) no presenta duda alguna en cuanto a su valoración, ya que siempre son considerados como patógenos.

Finalmente, los estudios serológicos, reservados para los patógenos atípicos, en ocasiones, sólo permiten confirmar, pero no establecer el diagnóstico con la suficiente rapidez como para ser de utilidad en la práctica clínica. Lógicamente, esto ha llevado a la necesidad de establecer pautas terapéuticas empíricas que se utilizan de forma rutinaria ante la sospecha de infecciones causadas por estos microorganismos. Por el contrario, las nuevas herramientas de laboratorio, como son las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos y las técnicas de detección de antígenos bacterianos en orina permiten la detección del agente causal de forma más rápida y sensible, sobre todo en el caso de los patógenos difíciles de cultivar, y abren futuras y nuevas perspectivas para el diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS. CUADROS CLÍNICOS Y AGENTES ETIOLÓGICOS

Los pasos previos a la infección del tracto respiratorio inferior son habitualmente el cambio cualitativo de la microbiota normal de la orofaringe (debido a sustitución por especies bacterianas más invasivas o resistentes, como en la clásica neumonía por Streptococcus pneumoniae), o cuantitativo (por incremento de los organismos colonizadores, como en la enfermedad broncopulmonar crónica, en la neumonía nosocomial y en la intubación endotraqueal), o una combinación de ambos. La importancia del cambio en la carga bacteriana colonizadora estriba en que su aumento puede determinar el límite entre colonización e infección de la mucosa respiratoria, incluso en el caso de bacterias de reconocido poder patógeno. Tal es el caso de Mycoplasma pneumoniae, para el que se ha se ha demostrado mediante la técnica de PCR cuantitativa, que el límite que diferencia entre estado de portador sano e infección clínica son 104 copias de ADN genómico. La dinámica de las poblaciones bacterianas de la microbiota aerobia y anaerobia del tracto respiratorio superior (orofaringe, laringe) está influida por la propia patología y por el medio ambiente que rodea al paciente, factores principales que propician los cambios cualitativos y cuantitativos de la microbiota. Así, la colonización bacteriana sublaríngea, mínima en las personas sanas, experimenta un importante aumento en los pacientes intubados o con enfermedad pulmonar crónica. Del mismo modo, en los pacientes hospitalizados con tratamiento antibiótico se produce una drástica sustitución de los organismos grampositivos, constituyentes de la microbiota orofaríngea normal, por un franco predominio de microorganismos gramnegativos. Igualmente ocurre tras una infección vírica o un tratamiento antibiótico. Son tales los cambios que se producen en las poblaciones bacterianas que integran la microbiota orofaríngea que según en qué diferentes tipos de pacientes se seleccionan diferentes tipos de microorganismos: así ocurre en los pacientes con enfermedades subyacentes (inmunodepresión, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis quística), en pacientes en tratamiento con antibióticos de amplio espectro, en pacientes con exposición a otros pacientes colonizados con microorganismos con multirresistencia a los antibióticos. La mayoría de los patógenos responsables de las infecciones del tracto respiratorio inferior se encuentran en proporciones muy elevadas en las secreciones bronquiales, lo que permite su crecimiento en una cantidad considerable en los cultivos cuantitativos y semicuantitativos.

El pulmón está constantemente expuesto a microorganismos, gases y partículas de material vehiculizados en el aire inspirado; sin embargo, las vías respiratorias inferiores permanecen generalmente estériles. La infección de los tramos respiratorios inferiores sólo se produce cuando se rompe el equilibrio entre dos fuerzas opuestas: por una parte, la disminución de

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