Diagnósticos diferenciales en Reumatología

[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4][pic 5]

[pic 6][pic 7]

Nombre: Minerva García García            Género: Femenino            Edad: 28 años

Paciente femenino de 28 años de edad, con embarazo de 15SDG que acude a la consulta por presentar lesiones cutáneas, tanto en extremidades superiores como inferiores.

Inicia aproximadamente hace dos semanas con lesiones dolorosas, en las extremidades inferiores, (a los 16 años fue la primera vez que se manifestaron, y en ocasiones comprometen incluso a la cara) las cuales le provocan mayor incomodidad al contacto con la ropa, no pruriginosas, rojas que con el tiempo evolucionaban a un color vino-morado, son recurrentes y aparecen tras la exposición al sol.

Además presenta edema bipalpebral matutino que remite a lo largo del día, así como dolor (EVA de 4-5) acompañado de rigidez matinal en manos, codos y cuello, pero también presente en rodillas, el cual se exacerba con el frío; se acompaña de debilidad en las articulaciones comprometidas, principalmente en miembros inferiores sin atrofia muscular, flogosis en falanges de las manos, parestesias nocturnas en pies y limitación al movimiento en manos y columna vertebral. Por lo anterior se ha auto medicado con paracetamol 750 mg, ya que el naproxeno le ocasionó una “reacción alérgica”. Asimismo indica presentar cianosis en falanges distales cuando se expone a cambios bruscos de temperatura.

También menciona la aparición de úlceras orales en la parte interna del carillo izquierdo, dolorosas, pequeñas, las cuales confluyen y se hacen mayores. Las ha relacionado a mordidas propias por tener un compromiso en la articulación temporomandibular, sin embargo no ha disminuido la apertura bucal.

Probables diagnósticos:

• Lupus eritematoso sistémico
• Síndrome de Sjögren
• Urticaria vasculítica
• Crioglobulinemia mixta
• Artritis reumatoide

ⱷ LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El LES es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la segunda y quinta década de la vida, la paciente muestra una serie de signos propios de LES. Dentro de las manifestaciones mucocutáneas se encuentran:

• Eritema malar (anteriormente)
• Fotosensibilidad
• Úlceras orales con descamación queratósica
• Fenómeno de Raynaud
• Vasculitis cutánea con lesiones purpúricas
• Livedo reticularis en tobillos
• Cabello lúpico

Además  presenta: fatiga, pérdida de peso leve, queratoconjuntivitis seca, poliartritis episódica no deformante y simétrica de manos (la más importante en LES), codos y rodillas, caracterizada con flogosis; probable serositis por presencia de trepopnea; alteración renal caracterizada por signos de proteinuria, hematuria e infecciones urinarias recurrentes; posible alteración hematológica por anemia; alteración diafragmática manifestada por disnea de esfuerzo y alteración cardiovascular por palpitaciones en situación de reposo.

Los criterios de clasificación marcan que con la presencia de 4 de los siguientes 11 signos, ya podemos considerar que una persona tiene LES, a continuación se marcarán los criterios que corresponden a la paciente y nos hacen sospechar el diagnóstico de LES.

-Eritema malar

-Eritema discoide

-Fotosensibilidad

-Úlcera Orales

-Artritis

-Serositis (probable)

-Enfermedad Renal (probable)

-Enfermedad neurológica

-Alteración hematológica (probable)

-Alteración inmunológica

-Anticuerpo antinuclear.

No se interrogó:

• Antecedentes de convulsiones o psicosis.
• Presencia de nódulos subcutáneos vecinos a articulaciones o en superficies de extensión, telangiectasias, pápulas en la palma y dedos de la mano, eritema periungueal, y en la eminencia tenar e hipotenar.
• Conocer si el eritema malar causó hiperpigmentación.
• Saber si existe relación entre las úlceras orales y las manifestaciones cutáneas.
• Indagar sobre la presencia ingurgitación yugular y pulso paradójico
• Investigar si existe enfermedad hepática (elevación de las enzimas)

Estudios que podrían solicitarse para confirmar la sospecha diagnóstica:

• Uroanálisis (proteinuria igual o mayor a 500 mg en orina de 24 hrs)
• Niveles y depuración de creatinina
• Alteración inmunológica (Anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, por estar asociados con lupus cutáneo, síndrome de Sjögren y lupus neonatal; anticuerpos antinucleares por estar presentes en el 95% de los casos y anti-DNA por relacionarse con la enfermedad activa)
• Bh (leucopenia <4.000/mm3, linfopenia  <1.500/mm3, trombocitopenia inferior a 1000.000/mm3 y anemia hemolítica autoinmune)
• Complemento sérico (disminución de CH50, C3 o C4)

ⱷ SÍNDROME DE SJÖGREN (SS)

        El SS afecta principalmente a mujeres post-menopáusicas y la edad promedio al momento del diagnóstico es de 53 años. Sin embargo, existe el SS primario en pacientes con edad <35 años. En los pacientes jóvenes se ha identificado menor grado de síntomas sicca, un mayor involucro sistémico y presencia de anticuerpos; en ellos predominan las siguientes manifestaciones clínicas e inmunológicas: xerostomía, alteración de pruebas oculares, anticuerpos anti-Ro y bajo nivel de C3 y C4.

Dentro de los síntomas de sequedad oral del SS, la paciente presentaba sensación de ardor o quemazón bucal, además de intolerancia para alimentos ácidos y picantes. En cuanto a los síntomas de sequedad ocular, menciona  disminución de lagrimeo y sensación de fatiga visual. Niega disminución de la agudeza visual e hipersensibilidad a la luz.

En las mujeres predominan una serie de manifestaciones específicas, de las cuales la paciente destaca: poliartritis simétrica no erosiva en articulaciones interfalángicas proximales, distales y las metacarpofalángicas, fenómeno de Raynaud, vasculitis y neuropatía.

Entre las manifestaciones no asociadas a la sintomatología de sequedad que pueden ser la primera manifestación de SS, la paciente señala fiebre de origen desconocido, púrpura cutánea, fenómeno de Raynaud y artralgias.

        Los hallazgos cutáneos representan una de las principales manifestaciones extraglandulares en el SS, de las cuales la paciente expone púrpura en extremidades pélvicas y livedo reticular. Existe aparición de síntomas renales (infecciones recurrentes, disuria, tenesmo vesical y proteinuria). Además refiere dolor abdominal y plenitud posterior a la toma de una cantidad mínima de alimentos. Por último, se exponen parestesias, sugestivas de neuropatía.

No se interrogó:

• Hizo falta investigar más detalladamente los síntomas de sequedad oral (dificultad para hablar, halitosis, alteración del sabor de los alimentos, disestesia) y los de sequedad ocular (sensación de cuerpo extraño, parpadeo excesivo, fotofobia, sobreinfección de repetición, prurito y úlceras corneales dolorosas).
• Indagar acerca del resto de las manifestaciones no asociadas a la sintomatología de sequedad: paratidomegalia y fibrosis pulmonar.

• Buscar si existe involucro pulmonar, ya que se presenta tempranamente en el curso de la enfermedad.
• Averiguar si se encuentran signos que sugieran afección hepática.
• Preguntar signos de regurgitación mitral, ya que es la afectación  cardiovascular más frecuente.
• Síntomas neurológicos incluyendo: involucro cerebral focal o multifocal, involucro del cordón espinal, neuropatía e involucro de nervios craneales.

Posibles pruebas diagnósticas:

• Capilaroscopía y determinación de anticuerpos anticentromero por presencia de fenómeno de Raynaud.
• Radiografía simple de articulaciones afectadas (manos, codos, cuello y rodillas).
• Endoscopia digestiva por presencia de síntomas de gastritis superficial.
• Pruebas de función hepática.
• Prueba de Schimer y prueba Rosa de Bengala.
• Biopsia de glándula salival.
• Sialografía parotídea.
• Anticuerpos Anti Ro/La.

ⱷ URTICARIA VASCULÍTICA (UV) HIPOCOMPLEMENTÉMICA

        La característica de una UV, es la presencia de lesiones purpúricas palpables, dolorosas (“quemantes”), recurrentes, por más de 4-6 semanas, que duran más de 24 horas, localizadas en extremidades, y frecuentemente aparecen en sitios de presión. Cabe agregar que es más común en el sexo femenino, en el 57-80% de los casos. Lesiones muy parecidas a la descripción anterior, son el motivo por el cual acude nuestra paciente a consulta.

...