ENFERMEDAD MACROVASCULAR

Forma parte de las complicaciones macrovasculares de la DM las cuales afectan arterias de extremidades inferiores, arterias coronarias y arterias cerebrales.  [pic 1]

ENFERMEDAD  MACROVASCULAR

• Es una forma acelerada de aterosclerosis
• Incidencia: elevada.
• Mortalidad 80% en pacientes con dm.

FISIOPATOLOGÍA

Daño endotelial capilar seguido de proliferación reparadora de las células  del músculo liso de la íntima.

• Factores metabólicos y mecánicos de su presentación:

• Dislipidemia.
• Alteraciones de los eritrocitos.
• Alteración del sistema de coagulación.

• Factores de riesgo para su aparición:

• Dibetes mellitus tipo - 2.
• Hipertension arterial.
• Dislipidemias.
• Obesidad.
• Tabaquismo.

PIE DIABÉTICO

DEFINICIÓN

Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática  e inducida por hiperglucemia persistente, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo factor desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. (King  et al, diabetes care 1998).

Proceso infeccioso, isquémico o ambos en los tejidos que conforman el pie y que abarca desde una pequeña lesión cutánea  hasta gangrena extensa con el riesgo de pérdida de la extremidad. (OMS, OPS, declaración  de las américas, sobre dm; 1996).

EPIDEMIOLOGÍA.

• 8%-10% de pacientes con diabetes presentará en su vida lesiones del pie.
• 5 % a 10 % será amputado.
• 20 % de las hospitalizaciones en personas con diabetes son por afecciones del pie.
• 50 % de los amputados volverán a amputarse al cabo de 5 años.
• Las   úlceras   son   responsables   del   85 %  de las amputaciones.      

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• Claudicación intermitente
• Dolor de reposo
• Hiponatremia del pie
• Cambios de coloración
• Picazón, hormigueo, sensaciones térmicas, variedades de dolor, adormecimiento y entumecimiento.  
• Plenitud gástrica, diarreas o estreñimiento.
• Desmayos al asumir posición vertical.
• Debilidad, atrofia,calambres.  
• Impotencia.  

CLASIFICACIÓN

• Pie vascular
• Pie neurogénico

INSPECCIÓN

CAMBIOS TRÓFICOS:

• Pérdida del vello.
• Adelgazamiento de la piel.
• Rubicundez, manchas.
• Sequedad.
• Onicomicosis.
• Onicogriposis (curvas o en gancho).

CAMBIOS DE COLORACIÓN:

• Hiperemia, Zonas de roce.
• Zonas de infección  reactiva.
• Lesiones:

• Isquémico-necróticas.
• Palidez - Cianosis.
• Ulceración.
• Gangrena.

SEMIOLOGÍA

INSPECCION

• Forma del pie: garra, plano.
• Zonas de hiperqueratosis
• Hipotrofia muscular.
• Zonas de hiperemia.

PALPACIÓN

• Hipotrofia o atrofia muscular.
• Disminución de la fuerza muscular.
• Temperatura.
• Zonas de fluctuación.
• Zonas de crepitación.
• Salida de secreciones.
• Pulsos.

AUSCULTACIÓN

Buscar soplos, valorar:

• Intensidad: normal, disminuida, ausente.
• Presencia de: vibraciones, soplos o masas aneurismáticas detectables por la palpación o el estetoscopio.
• Sitios a explorar: Femoral, iliaco, aórtico.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Patelar, aquileo. 

SENSIBILIDAD FINA:

Uso del monofilamento de Semmes-weinstein

• Explicar al paciente sobre el procedimiento.                                  
• No realizarlo sobre úlceras, callos o piel con necrosis.
• Ejercer presión por 1 seg y hasta que se doble.
• Usar secuencia aleatoria en ambos pies y según áreas previamente establecidas.
• Prueba positiva si el paciente no discrimina la presión, y se asocia a lesión de fibras cortas.

PERCEPCIÓN DE LA VIBRACIÓN:

• Diapasón de 125 ó 165 hz.        
• Aplicar el diapazón después de percutirlo sobre las eminencias óseas, maleolos, talón articulación metatarsofalángica del 1er. dedo.
• Indicar al paciente cuando deja de percibir la vibración.

Prueba positiva: Retrazo > de 5 seg. en la percepción del paciente igual a retardo de la propiocepción y lesión de fibras largas.

ESTUDIOS DE GABINETE: Rx simple de pie

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

EPIDEMIOLOGÍA

• 45% de los diabéticos tienen neuropatía periférica.
• 10% tienen neuropatía dolorosa.

ALTERACIONES 

NEUROLÓGICAS AUTÓNOMAS          

• Articulares:

• Osteolisis e hipertrofia.
• Disminución del espacio interarticular.
• Fragmentación con absorción subcondral.
• Desorganizaciones articulares.

• Termorregulación  y circulación periférica:

• Respuesta vasomotora anormal.
• Hiperhidrosis proximal con anhidrosis distal.
• No respuesta a la homeostasis de la temperatura.
• Auto-simpatectomía.

• Alteraciones neurológicas somáticas

• Ausencia de reflejos.
• Debilidad muscular.
• Ausencia o disminución de la percepción a la vibración.
• Pérdida de la sensibilidad al dolor con distribución simétrica (guante o calcetín).

DIAGNÓSTICO

• Indice tobillo - brazo menor a .9.
• Hipotermia.
• Ausencia de pulsos.

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES

• Neuropatía.
• Macroangiopatía.
• Microangiopatía.

Dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo.

FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES:

Traumatismo mecánico, producen ulcera o necrosis.

FACTORES  AGRAVANTES

Determinan el pronóstico de la extremidad:

• Infección: Que provocará daño tisular extenso.
• Isquemia: Que retrasará la cicatrización.
• Neuropatía: Que evitará en reconocimiento de la lesión y del factor precipitante.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO

1. Sin lesión.
2. úlcera superficial, con celulitis perilesional <2cm.
3. úlcera profunda con celulitis perilesional  >2cm.
4. úlcera con artritis u osteomielitis.
5. gangrena localizada en dedos, antepie y talón.
6. gangrena de todo el pie.

GRADOS DE LESION

• GRADO 0: Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra deformaciones óseas.[pic 2]
• GRADO 1: Úlcera superficial, destrucción del espesor total  de la piel, con celulitis perilesional menor de 2 cm.
• GRADO 2: Úlcera profunda. Penetra la piel, grasa,
  ligamentos, pero sin afectar hueso, infectada con celulitis perilesional mayor de 2 cm.
• GRADO 3: Úlcera profunda más absceso con artritis u osteomielitis,   secreción, mal olor.                                                                                      
• GRADO 4: Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta.
• GRADO 5: Gangrena extensa. Todo el pie afectado. Efectos sistémicos. 

ETIOLOGÍA

[pic 3]

[pic 4]

EXPLORACIONES FUNCIONALES HEMODINÁMICAS

CONSIDERACIONES PARA EL PIE DIABÉTICO

• Determinar el estado circulatorio.
• Determinar causa de la lesión (vascular o neuropática). cuidar la piel perilesional.
• Tomar cultivo para adecuado tratamiento antimicrobiano.
• Desbridar el foco infeccioso dejándolo abierto para drenaje.
• Tomar radiografía del pie.
• Evitar apoyo con el pie afectado.
• Tratar el dolor y el edema si los hay.
• No usar cura oclusiva ante signos de infección local.
• Una vez que se tenga tejido sano, ser menos agresivo y frecuente en las curaciones.

[pic 5]

TRATAMIENTO  

ANALGÉSICOS  OPIOIDES

• Morfina.
• Destropropoxifeno.
• Codeína.
• Pentazocina.
• Fentanil,  Nalbufina
• Tramadol,  Oxicodona.
• Buprenorfina

* Tienen tolerancia analgésica efectos colaterales como constipación.

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