ENFERMERIA MATERNO INFANTO JUVENIL

Ministerio de Salud

Dirección General de Docente e Investigación

Instituto Superior “Dr. Guillermo C. Paterson”

Carrera de Enfermería

ENFERMERIA MATERNO INFANTO JUVENIL

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 “informe de sala de procedimiento*   ”

CURSO: TERCER AÑO

PRESENTADO A: Lic. Cabrera, Marcela

ESTUDIANTE:    Inca, Orlando Ricardo, Pacheco Aylen, Nayra

                          San Salvador de Jujuy, 28 de junio de 2016

DATOS DE IDENTIFICACION

PACIENTE: Gareca Melgarejo Gabriela Alicia

EDAD: 22 años

LUGAR DE NACIMIENTO: San Salvador de Jujuy

OCUPACIÓN: Agente Policial de la provincia de Jujuy

DOMICILIO: Yoscabo 887 B° San José - palpala

ESCOLARIDAD: Secundaria completo

ESTADO CIVIL: Soltera – unión estable

RELIGION: Católica

DATOS DE INTERNACIÓN

LUGAR DE INTERNACIÓN: Hospital de Niños “Dr. Hector Quintana”

FECHA DE ADMISIÓN: 10 de mayo de 2015    TIPO: por Guardia

DIAGNÓSTICO: APP (presentación cefálica dorso antero lateral derecho)

SALA: maternidad 2    CAMA: 50         HAB.: 36

ESTADOS DE LA PACIENTE AL INGRESAR: Paciente primípara de 30 semanas de gestación, con feto en presentación cefálica. Presenta  DU (+),. Movimientos fetales (+) referidos por la paciente, edema (-). Manifiesta dolor abdominal en epigastrio difuso, con antecedente de 2 episodios de vómitos y antecede flujo blanco amarillento intenso con meses de evolución. Cat (+) Diu (-) vómitos (+).

DOCTOR: Taboada, Analia Daniela

DATOS SOBRE EL GRUPO  FAMILIAR

La paciente refiere convivir en la localidad de Fraile Pintado con sus padres. Actualmente se encuentra conviviendo con su pareja, quien es padre de su hijo en el barrio San José de la localidad de Palpala.

ACTITUD DE LA FAMILIA  RESPECTO A LA ENFERMEDAD

Debido a la reciente internación de la paciente, manifiesta no haber recibió todavía la visita de sus padres; pero su pareja, con la que convive, ya ha concurrido a la sala a visitarla.

DATOS SOBRE LA HISTORIA DE SALUD DE LA PACIENTE

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: la paciente no refiere internaciones previas ni accidentes.

ANTECCEDENTES TOXICOS: No posee

MEDICAMENTOSOS: No posee

TABACO: la paciente comenta que anteriormente poseía el habito de fumar, pero con el embarazo recientemente manifiesta haber dejado de fumar.

ALCOHOLISMO: No posee

EXAMEN FISICO

CABEZA: simétrica, con cabello abundante y distribuido uniformemente. Al momento de la inspección no se observan presencia de cicatrices, prominencias. La paciente no manifiesta dolor a la palpación. Se puede observar presencia de caspa.

OJOS: Presenta pupilas isocoricas, reaccionan a la luz. No se constata presencia de secreciones ni lagrimeo. No utiliza anteojos.

NARIZ: fosas nasales permeables, sin secreciones, el tabique no presenta desviaciones. La paciente manifiesta sentir dificultad para respirar en ocasiones debido a las contracciones.

BOCA: en el momento de la inspección se observa piezas dentarias en su totalidad, no se observan caries. No presenta halitosis.

OIDOS: ambos oídos simétricos, se observa piel hidratada, al momento de la manipulación no manifiesta dolor. No se observa presencia de cerumen, no presenta dispositivos de audición. Se consulta la presencia de dolor, a lo cual su respuesta es negativa.

PIEL: con detección de acné, de tez trigueña, la misma se encuentra hidratada en su totalidad.

CUELLO: cuello simétrico, a la palpación no manifiesta dolor, no se observan presencia de nódulos.

TORAX: simétrico, la caja torácica presenta buena expansión. No se observa presencia de cicatrices o deformaciones. No hay dolor al momento de la palpación.

MAMAS: a la inspección se observa mamas simétricas, areola de color marrón, pezones umbilicales, presencia escasa de estrías. A la palpación la paciente no manifiesta dolor.

RESPIRACION:

Frecuencia: 25 respiraciones por min.

CARDIOVASCULARES:

PULSO: 86 pulsaciones por min.

T/A: 110/80 Mm Hg

TEMPERATURA: 36°

ABDOMEN: la paciente nos refiere sentir dolor en la zona baja pélvica. Contracciones 2/10. Se observa presencia de varices en la zona abdominal.

MIEMBROS SUPERIORES: presenta movilidad activa en ambos brazos, presenta buena tonicidad muscular como así también arco de movimiento. Al momento del examen presenta vía periférica con abocath N°18 en miembro superior izquierdo. Presenta tatuajes en antebrazo derecho.

MIEMBROS INFERIORES: se observa integridad cutánea, con buena tonicidad muscular y arco de movilidad. No se observa presencia de cicatrices. Presenta leve edemas en tobillos.

VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE: su frecuencia respiratoria es de 25 por minuto, encontrándose dentro de los parámetros conservados. Se necesita elevar la cabera a 30°. Actualmente no se encuentra con oxigenoterapia.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: la paciente no presenta dificultad para alimentarse por sí misma. La paciente posee un apetito normal. También manifiesta que no es de su agrado la comida que se le brinda en el servicio. Aunque refiere querer comer otros alimentos (sándwich), pero que no se lo permiten. Los líquidos los bebe con regularidad.

ELIMINACION: manifiesta no presentar inconvenientes actualmente, al momento de la micción o del acto de defecación.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: en este punto, expresa no poder movilizarse debido a su condición médica actual, como así también por su embarazo y la inestabilidad que este le provoca.

DORMIR Y DESCANSAR: manifiesta que no puede dormir durante las noches debido a las contracciones que presenta, como tampoco puede descansar. Recién puede descansar por las mañanas.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE: refiere tener dificultad para realizarse estas acciones por lo que requiere ayuda de forma moderada por ejemplo para colocarse un abrigo.

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