ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL

Primer ejemplo

CONCEPTO

Es una emergencia gastrointestinal neonatal. 90% de los pacientes son prematuros. Se presenta como íleo paralítico, sangrado gastrointestinal bajo y un grado variable de necrosis intestinal que puede llegar a la perforación. Existe una mayor prevalencia en países con mayor incidencia de prematuridad, con excepción de Suiza, países escandinavos y Japón. En neonatos a término, la enfermedad se presenta tempranamente, se localiza en el colon y el Clostridium Perfringes es cultivado con frecuencia.1 En un estudio reciente, la enterocolitis en neonatos a término se ha relacionado con una mayor incidencia de cesáreas.2

ETIOPATOGENIA

Etiología indeterminada. Hay varios mecanismos probables, toda vez que hay casos agudos o insidiosos, generalizados o localizados, y con inflamación severa o leve.

Hay tres mecanismos básicos: Lesión isquémica, colonización bacteriana y un substrato a nivel local intestinal.

Isquemia intestinal

La perfusión intestinal es controlada por dos mecanismos, uno sistémico, relacionado con el gasto cardíaco y otro local, determinado por la necesidad de oxígeno tisular. Ejemplos de situaciones con flujo circulatorio disminuído incluyen a la insuficiencia cardíaca, hiperviscosidad, stress por frío y la acción vasoconstrictora de drogas como la indometacina.

Pero es la reperfusión intestinal la que origina eventos bioquímicos que producen necrosis, dando lugar a que el oxígeno molecular reaccione con leucocitos polimorfonucleares y la enzima oxidasa xantínica para producir radicales libres citotóxicos: Super óxido (O2-), Hidroxilo (OH-) y Peróxido de hidrógeno (H2O2). La lesión celular se produce por peroxidación de la molécula lipídica de la membrana celular.

Colonización bacteriana

Las bacterias de la flora intestinal (E. Coli, Proteus, Klebsiella) son las más frecuentemente identificadas en la ECN neonatal. Sin embargo, también se pueden aislar anaeróbicos o los Clostridium Perfringes o Dificile. Todas estas bacterias pueden colonizar el intestino isquémico o hacen daño a través de sus toxinas.

Este proceso se facilita en las primeras tres semanas de vida del neonato prematuro, pues hay un déficit de linfocitos intestinales B y T y de inmunoglobulina A secretora.

Substrato

La leche materna contiene factores benéficos (macrófagos, Ig A secretora, lactoferrina) que confieren inmunidad pasiva al intestino neonatal. En los casos de ECN, la lactancia con fórmulas es 20 veces más frecuente que la lactancia materna.

La alimentación enteral de prematuros puede dar origen a endotoxemias que, a su vez, estimulan la producción de CITOKINAS, que producen un daño significativo a la mucosa intestinal neonatal. Entre las más estudiadas tenemos tres:

PAF (Platelet Aggregation Factor)

LPS (Lipopolysaccharide)

TNF (Tumor Necrosis Factor)

La leche materna contiene PAF-acetyl hydrolase, enzima que ataca al PAF. Asimismo, está demostrado que la leche materna contiene Eritropoietina y que ésta puede tener un rol directo en la prevención de la ECN.

Experimentalmente, se ha demostrado que ciertas substancias previenen la necrosis celular, tales como:

Free radical anion scavengers (carroñeros o barredores de radicales anódicos libres): Super oxide dismuthase

Inhibidores de la oxidasa xantínica: Allopurinol

Agentes distribuidores de oxígeno disuelto a los tejidos: Perfluorocarbonos

La ECN es, pues, una enfermedad compleja y multifactorial. Son factores reconocidos: ISQUEMIA, REPERFUSIÓN, BACTERIAS, TOXINAS BACTERIANAS, CITOKINAS, ALIMENTACIÓN e INMADUREZ INMUNOLÓGICA.1,3

DIAGNÓSTICO

La distensión abdominal con sangrado fecal y neumatosis intestinal en un prematuro son virtualmente diagnósticos de enterocolitis necrotizante (ECN).

Las manifestaciones clínicas son muy variables. Pueden simular una leve intolerancia alimenticia (distensión abdominal moderada con aumento del residuo gástrico) o presentarse como sepsis neonatal, con ápnea, bradicardia, letargia, hipotermia, peritonitis y shock. En estos casos severos, el laboratorio muestra trombocitopenia, neutropenia y anemia, y la radiología, gas portal, ascitis y neumoperitoneo.

En los últimos 15 años, con la marcada supervivencia de prematuros <1000 gramos (ELBWI-extremely low birth weight infants) se han identificado perforaciones intestinales localizadas, distintas a la ECN pues la enfermedad es localizada y no hay presencia de neumatosis intestinal o gas portal. Estos infantes presentan una coloración azulada en el abdomen, que es característica. En nuestra experiencia en Dallas, entre 1983 y 2001, operamos 77 pacientes con ECN y 56 con perforaciones no-NEC. Esta aclaración es importante, pues en la literatura se habla de un aumento de los casos de ECN, obviando esta diferencia que es –sin embargo- reconocida con mayor frecuencia.4

Resumamos, pues, nuestra discusión sobre la enterocolitis necrotizante.

ESTADÍOS CLÍNICOS DE BELL

El tratamiento adecuado de la ECN depende del análisis sistemático del cuadro clínico. La clasificación propuesta en 1978 por Bell, Ternberg y colegas del Hospital de Niños de San Luis, Missouri5 persiste a pesar del tiempo transcurrido:

ESTADÍO I (sospecha)

Hx: Stress, letargia, ápneas y bradicardias.

Ex: Residuos, vómitos, distensión abdominal moderada, sangre oculta en heces.

Rx: Ileo moderado.

ESTADÍO II (Definitivo)

Hx: Los mismos factores históricos.

Ex: Igual a I + sangrado rectal y marcada distensión abdominal.

Rx: Distensión, íleo, neumatosis, gas portal, edema pared intestinal, ascitis.

ESTADÍO III (Avanzado)

Hx: Igual a II

Ex: Igual a II + deterioro clínico, sepsis severa con shock, hemorragia GI.

Rx: Igual a II + neumoperitoneo.

TRATAMIENTO MÉDICO

En Unidad de Cuidados Intensivos. Colocar en cama radiante para una mejor observación, manejo y monitoreo Se incluyen los siguientes parámetros:

Ventilación

Diuresis horaria vía sonda urinaria

Perfusión capilar (anormal >2 segundos)

NPO x 7-10 días

Sonda nasogástrica para descompresión GI

Balance hídrico estricto

Corregir hipovolemia

Vigilar electrolitos, coagulopatía y anemia

Nutrición: 120-125 cal/Kg/d

Antibióticos contra aeróbicos y anaeróbicos

Cada 8 horas: Examen, Rx abdomen en decúbito lateral izquierdo, recuento de plaquetas

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN ECN

En 1976, Hutter describió las anormalidades hematológicas asociadas con ECN. Recientemente, Hutter y Kling actualizaron el tema, incluyendo avances en el conocimiento de su fisiopatología.6

Plaquetas

La incidencia de trombocitopenia en ECN es de 65-90%. El mecanismo más frecuente es el excesivo consumo, que es una respuesta a infección, hipoxia o acidosis.

Plasma activating factor (PAF) es una citokina fosfolípida producida por el proceso inflamatorio, que contribuye a la necrosis intestinal. Se la encuentra elevada en ECN, a tal punto que una concentración >10.2 ng/ml es predictiva de ECN en 100% de los casos.7

El tratamiento usual consiste en transfusión de plaquetas, aunque la respuesta dura unos 2-3 días. Otros métodos experimentales son la administración de Interleukin-11 y Tpo (thrombocyte-poietin)8

Coagulación

DIC se ha reportado en 28% de los casos. La sepsis severa produce citokinas como la trombina/antitrombina circulante III o complejos plasmin/a2-antiplasmin.

La coagulopatía es frecuentemente tratada con plasma fresco congelado con o sin crioprecipitado. Kreuz ha reportado el uso de heparina en sepsis neonatal, a la dosis de 100 IU/k/d, así como el empleo exitoso de proteina C en 7 neonatos con shock séptico y púrpura fulminante.9

Neutropenia

Definición: <1500 neutrófilos por mm3. La neutropenia se acompaña de una mortalidad de 50%.

El tratamiento específico incluye G-CSF (granulocyte-colony stimulation factor) y GM-CSF (granulocyte macrophage-colony stimulation factor), aunque los resultados no han sido concluyentes.10,11

Anemia

Es de origen multifactorial pero la más importante es la anemia hemolítica, pues se observa en 60% de los casos severos. La activación del Criptantígeno T está asociada con la hemólisis severa de la ECN. Otras causas de anemia son iatrogénicas (frecuentes muestras de sangre) y la Anemia de la Prematuridad que está relacionada con disminución de la eritropoietina (Epo).

El principal tratamiento es de soporte, con transfusión de eritrocitos lavados. Es importante prevenir la transfusión de productos con anticuerpos a Criptantígeno T a infantes con altas concentraciones de Criptantígeno T.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones

Neumoperitoneo, que es indicativo de perforación.

Deterioro clínico, con sepsis, sangrado e insuficiencia respiratoria progresiva.

Trombocitopenia y acidosis metabólica, persistentes.

Eritema y edema de pared, indicativa de

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