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Caso Clinico De Enterocolitis Necrotizante


Enviado por   •  8 de Enero de 2014  •  5.071 Palabras (21 Páginas)  •  3.827 Visitas

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República Bolivariana De Venezuela.

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior.

Instituto Universitario De Tecnología Del Estado Yaracuy.

Programa Nacional De Formación De Enfermería Integral Comunitaria.

Misión Sucre Extensión San Felipe.

“CASO CLINICO”

Tutora:

Licda. Reyes Noris.

III Semestre De Enfermería Integral.

Sección: “943”

Independencia, Agosto 2013.

República Bolivariana De Venezuela.

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior.

Instituto Universitario De Tecnología Del Estado Yaracuy.

Programa Nacional De Formación De Enfermería Integral Comunitaria.

Misión Sucre Extensión San Felipe.

“ENTEROCOLITIS NECROTIZANTES TIPO III”

Bachiller:

Chirinos Montesuma.

Marcos Antonio.

C.I.19.954.318.

III Semestre De Enfermería Integral.

Sección: “943”.

Independencia, Agosto/2013.

INDICE.

Introducción.

Objetivo General.

Objetivos Específicos.

Fisiopatología De La Enfermedad.

Teorizante.

Valoración De Enfermería.

Datos Sociales.

Antecedentes Familiares.

Examen Paraclínicos.

Motivo Del Ingreso.

Diagnostico Medico.

Ordenes Actuales.

Datos Subjetivos.

Datos Objetivos.

Examen Físico

Diagnósticos De Enfermería.

S.O.A.P.E.

Cuadro Analíticos Para Planes Estandarizados.

Plan De Atención Para Planes Estandarizados.

Glosario De Términos.

Glosario De Farmacología.

Anexos.

Conclusión.

Bibliografías.

INTRODUCCION.

Hace muchos años los científicos y la medicina han estudiado las diferentes patologías que pueden comprometer la vida de las personas, sin embargo los especialistas que la salud se enfrentan cada día a diferentes paradigmas, donde buscan lograr la estabilidad del paciente, usuario y población, por esta razón se estudia y desarrollo esta investigación que tiene el objetivo principal, aplicar el proceso de atención de enfermería, a un recién nacido pretermino con un Dx. De Enterocolitis Necrozante tipo III, ingresado al servicio de Neonatología en el Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero municipio san Felipe estado Yaracuy.

La siguiente investigación está orientada en el modelo de Dorothy E. Johnson, el cual se basa en un modelo de sistemas conductuales, compuesto de una serie de sistema interdependiente e integrado. Además se desarrolla el siguiente de la manera:

Objetivo General.

Objetivos Específicos.

Proceso de Atención de Enfermería

Ficha Farmacológica

Glosario de término.

Objetivo General.

Aplicar El Proceso De Atención De Enfermería A Recién Nacido Pretermino De 4 Días De Vida, Femenino, El Cual Se Encuentra Recluido Con Un Dx. De Enterocolitis Necrozante Tipo III, Ictericia Por Incompatibilidad De Grupos, Sepsis Neonatal, Apnea, En El Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero Del Municipio San Felipe Del Estado Yaracuy, Basado En El Modelo De Dorothy E. Johnson.

Objetivos Específicos.

Valorar al RN pretermino por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

Formular los diagnósticos de enfermería de acuerda los problemas de salud detectados.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyen a solucionar o disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Evaluar las medidas precisas para conciliar el bienestar de salud del RN mediante las acciones de enfermería

FISIOPATOLOGÍA.

Enterocolitis Necrotizante.

Enterocolitis Necrozante o necrotizante (ECN) es una enfermedad que aparece en recién nacidos, especialmente en prematuros, y que consiste en inflamación que causa destrucción (necrosis) de cantidades variables de intestino. La causa es desconocida aunque se sabe que influyen factores como la infección, la alimentación por fórmulas lácteas, y la prematurez, lo que se explicaría por una inmadurez de la mucosa intestinal y de los sistemas de defensa inmunológicos. Existe una relación inversa entre la edad gestacional y el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrotizante. Esta enfermedad se produce con relativa frecuencia, con una media de 1,3 casos por mil recién nacidos vivos, donde aproximadamente un 85% de ellos son de pre-término.

Es la muerte del tejido intestinal y afecta con mayor frecuencia a los bebés prematuros o enfermos.

 Diagnóstico.

El diagnóstico se hace clínicamente, pero se puede usar apoyo de imágenes, como una radiografía abdominal. Algunos signos en la radiografía de abdomen que apoyan el diagnóstico con la dilatación de asas intestinales, edema de la pared intestinal, y el signo más característico que define ésta enfermedad, es la llamada neumatosis intestinal , que es la presencia de aire adentro de la pared intestinal. Se utiliza para clasificar, las llamadas etapas de Bell:

• Etapa I: ECN sospechada. Signos no específicos como distensión abdominal, residuo gástrico elevado, inestabilidad térmica, apnea. Se divide a su vez en etapas IA o IB por la ausencia (A) o presencia (B) de sangre en las heces.

• Etapa II: ECN probada. A lo anterior se le suma ausencia de ruidos intestinales, y los signos característicos de la radiografía. Se divide también en IIA o IIB según si se le considera levemente enfermo (A) o moderadamente enfermo (B), por signos como acidosis metabólica y trombocitopenia.

• Etapa III: ECN avanzada o severa. Se caracteriza por tener signos sistémicos como hipotensión, bradicardia, acidosis mixta (metabólica y respiratoria) y coagulación intravascular diseminada. Se divide en etapas IIIA y IIIB según la presencia o ausencia de perforación intestinal.

 Causas

La enterocolitis Necrozante ocurre cuando el revestimiento de la pared intestinal muere y el tejido se desprende. Se desconoce la causa de este trastorno, pero se cree que la disminución del flujo sanguíneo hacia el intestino impide que éste produzca el moco que protege el tracto gastrointestinal. Las bacterias del intestino pueden ser también una causa.

Este trastorno por lo regular se presenta en un bebé que ya está enfermo o es prematuro y, con mayor frecuencia, se presenta mientras el bebé todavía está en el hospital.

Los que tienen un mayor riesgo de padecer esta afección abarcan:

• Bebés prematuros

• Bebés alimentados con leches maternizadas (fórmulas) concentradas

• Bebés en una guardería donde se ha presentado un brote

• Bebés que han recibido exanguineo transfusiones

Síntomas

Los síntomas pueden aparecer de manera lenta o súbita y pueden abarcar:

• Distensión abdominal

• Sangre en las heces

• Diarrea

• Intolerancia alimentaria

• Letargo

• Inestabilidad de la temperatura

• Vómitos

Pruebas y exámenes

• Radiografía abdominal

• Examen de sangre oculta en heces (guayacol)

• Conteo de glóbulos blancos sanguíneos elevados en un CSC

• Trombocitopenia (conteo bajo de plaquetas)

• Acidosis láctica

Tratamiento

En caso de que se sospeche que un bebé presenta una enterocolitis necrotizante, se suspende la alimentación y se sacan los gases del intestino, insertando un tubo pequeño en el estómago. Los líquidos intravenosos reemplazan la leche artificial o la leche materna. Se inicia una terapia con antibióticos. El estado del bebé se monitorea con radiografías abdominales, exámenes de sangre y gasometría arterial.

La cirugía es necesaria si hay una perforación intestinal o una peritonitis (inflamación de la pared abdominal). Se extrae el tejido intestinal muerto y se realiza una colostomía o una ileostomía. El intestino se reconecta luego varias semanas o meses después, cuando la infección y la inflamación se hayan curado.

Pronóstico

La enterocolitis necrotizante es una enfermedad grave con una tasa de mortalidad que se acerca al 25%. El tratamiento temprano y agresivo ayuda a mejorar el pronóstico.

Posibles complicaciones

• Perforación intestinal

• Estenosis intestinal

• Peritonitis

• Sepsis

TEORIZANTE

DOROTY JOHNSON. “MODELO DE SISTEMAS CONDUCTUALES”.

Dorothy Johnson nació el 21 de agosto de 1919. Se graduó en Artes en la Amstrong Junior College, en Savannah, Georgia, a los 19 años. Se recibe como enfermera titulada a los 23 años en la Universidad de Vanderbilt de Nashville. En 1948, recibió su Maestría en Salud Pública de la Universidad de Harvard en Boston, Massachusetts. La mayor parte de su experiencia profesional es como docente en la Universidad de California, aunque también incluye puestos como enfermera y asesora en escuelas de enfermería.

Johnson publicó su 'Modelo de Sistemas Conductuales" en 1980. En 1968 ya hace una primera propuesta, promueve el "funcionamiento conductual eficiente y efectivo en el paciente para prevenir la enfermedad".

Basó su modelo en la idea de Florence Nightingale acerca de que la enfermería está designada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesión.

 Análisis Interno. Meta paradigma.

El modelo de Johnson considera a la persona como un sistema conductual compuesto de una serie de subsistemas interdependientes e integrados.

Cada subsistema conductual tiene requisitos estructurales (meta, predisposición a actuar, centro de la acción y conducta) y funcionales (protección de las influencias dañinas, nutrición y estimulación para aumentar el desarrollo y prevenir el estancamiento.

Los subsistemas según Dorothy E. Johnson son siete:

• De dependencia.

• De alimentación.

• De eliminación.

• Sexual.

• De agresividad.

• De realización.

• De afiliación.

Según el Modelo, los conceptos del metaparadigma enfermero:

Persona: Es un sistema abierto, interrelacionado; se esfuerza constantemente en mantener una situación estable mediante la adaptación al entorno.

Entorno: Hace referencia a un entorno externo e interno de la persona, aunque no lo explica.

Salud: Es un estado dinámico y difícil de conseguir, influido por factores biológicos, psicológicos y sociales. Se define como el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual de la persona.

Enfermería: Es una fuerza de regulación externa, con el fin de mantener o restaurar el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual.

D.E. Johnson, The behavioral system model for nursing. In J. P. Riehl and C. Roy, Conceptual models for nursing practice 2d ed.(New York: AppIeton-Century-Crofts, 1980).

 Análisis Externo:

Epistemología.

“La constitución de cualquier profesión conlleva el desarrollo de un cuerpo especifico de conocimientos”.

Hasta hoy en día la profesión de enfermería ha adaptado teorías de otras disciplinas; Johnson desarrolló su modelo basándose en la psicología, sociología y etnología. Según su modelo la enfermería considera al individuo como una serie de partes interdependientes, que funcionan como un todo integrado; estas ideas fueron adaptadas de la Teoría de Sistemas.

Johnson se basó también en las ideas de Florence Nightingale.

“La lógica, lo semántica y la epistemología son la base de las disciplinas”

Los conceptos que maneja este modelo son “estrés” y “tensión”, (con el objetivo de reducirlos), en este sentido, se ha de entender la utilización de este concepto propio de la psicología como una ligadura o un vínculo. Sin embargo, debe ser tomado en referencia al sentido que se le ha otorgado en la teoría o modelo de procedencia, ya que cualquier variación sería del todo equívoca y no cumpliría su función de procurar los nexos, a través de los cuales se podrían construir conceptos propios para la enfermería, omitiendo, además, la universalidad que debe caracterizar a la Ciencia.

No se podría hacer un registro de Enfermería, ya que, dentro del Proceso de Enfermería, el Diagnostico no es tratado por Johnson, y la valoración incluye sólo los datos sobre los subsistemas de ingestión, eliminación y sexual: ésta limitada valoración deja lagunas en información necesaria (educación, situación socioeconómica, etc.).

Valoración De Enfermería.

(Resumen del Caso).

se trata de Recién Nacido pretermino de 4 días de vida, femenino, producto de una madre de 25 años, III embarazo, mal controlado, complicado con vaginosis en el III trimestre tratado y amenaza de aborto de parto pretermino, RN presenta un Dx. De enterocolitis Necrotizantes tipo III, ictericia por incompatibilidad de grupos, sepsis neonatal, apnea, bajo peso, riesgo de infección por embarazo mal controlado, motivo por el cual se evalúa su ingreso al servicio.

Datos Sociales.

Nombre: RN G.

Edad: 4 días de vida.

Sexo: femenino.

Fecha de Nacimiento: 13/07/2013.

Lugar de Nacimiento: San Felipe.

Nacionalidad: Venezolana.

Fecha de Ingreso: 14/07/2013.

Motivo del Ingreso: Ictericia Por Incompatibilidad De Grupos, Enterocolitis Necrotizante Grado 3, Apnea, Sepsis Neonatal, Bajo Peso, Prematuro, Hipernatremia Y Hipocalcemia.

Antecedentes Familiares.

Madre viva de 25 años de edad, III embarazo mal controlado y complicado con vaginosis tratado con ovulos vaginales.

Tipiaje: Orh (+).

Serología: (-).

I Embarazo parto natural.

II Embarazo parto natural.

III Amenaza de aborto, producto obtenido a las 31 semanas de gestación, cesárea segmentaria.

Madre refiere: no fuma, bebe en ocasiones, niega diabetes.

Menarquia a los 12 años de edad, ciclo menstrual es cada 6/30.

Exámenes Paraclínicos.

Examen de laboratorio:

Hb: 13b Hto: 41,5%. WBC: 11.900.

Linf: 37% Nout: 54,7% Plaq: 32.700.

Pcp: (-) Glic: 120mg/dl. Urea: 23mg/dl

Creat: 0,835mg/dl.

Tipiaje Del RN: Arh (+).

Bt: 1,2 mg/dl. BD: 0,1mg/dl.

Motivo Del Ingreso.

Se trata de RN pretermino, femenino de 4 días de nacida, producto de una madre de 25 años de edad, III embarazo mal controlado y amenaza de parto pretermino en el III trimestre de gestación, motivo por el cual la RN es ingresada a la unidad por presentar minutos después de nacida dificulta respiratoria, bajo peso, prematuridad, al examen físico presenta Ictericia motivo por el cual se decide su ingreso al servicio.

Diagnostico Medico.

Enterocolitis Necrotizantes grado III.

Ictericia por incompatibilidad de grupos.

Apnea.

Riesgo de infección por embarazo mal controlado.

Hipernatremia.

Hipocalcemia.

Ordenes Actuales.

 Administrar:

• Cefatoxina 200 mg/kg/día. 285mg. E.V. C/12hrs.

• Unasyn 200mg/kg/día. 225mg E.V c/12hrs.

• Metronidazol 30mg/kg/día. 23mg E.V. C/12hrs.

• Meroperem 120mg/kg/día. 81mg E.V. C/12hrs.

• Aminofilina 3mg/kg/día. 0,8cc E.V. C/12hrs.

• HP: 130cc/kg/día.

 Sol. Dextrosa al 10%. 133,6cc.

 Sol. Dextrosa al 5%. 75,7cc.

 Gluconato de calcio al 10% 4cc.

 NaCl 4,4cc

KCl 220cc

 1 unidad de concentrado Glomerular.

 Oxigeno húmedo por CPDAD, PEEP3, Fo2 80%, flujo 10 Hgx’.

 Rx de Tórax.

 Ecosonograma Abdominal.

 Examen de laboratorio.

 Suspender vía oral (alimentación).

 Fototerapia C/ protección ocular y genital.

Datos Subjetivos.

Madre Refiere: “mi hija está muy gravecita, está muy amarilla y tiene la barriga muy inflamada, ha vomitado 2 veces y el vómito le huele a pupú, y estoy algo preocupada por que ha dejado de respirar 3 veces, estoy muy preocupada porque se me puede morir mi hija”.

Datos Objetivos.

Se observa a RN pretermino gravemente comprometido, con venoclisis en miembros superiores derecho e izquierdo, recibiendo HP: 130cc/kg/día, Sol. Dextrosa al 10%.133, 6cc, Sol. Dextrosa al 5%, 75,7cc, Gluconato de calcio al 10%, 4cc, NaCL 4,4cc y 1 unidad de concentrado glomerular, con oxigenoterapia y fototerapia, ictérico, Apneico, hidratada, afebril, con hemesis frecuentes con restos fecales, piel fría al tacto, con una valoración de signos vitales de:

FC: 142x’ FR: 46x’ T: 36, 5°c. Pulso: 140x’.

Peso: 2100kg. Medida: 42 cm.

Examen Físico.

(Céfalo Caudal).

Cabeza: Microcefalica, con una CC: 33 cm, cráneo blando, fontanela anterior de 1 cm, fontanela posterior de 1 cm, depresible, permeable.

Cabello: lanoso, delgado, de color castaño claro, con presencia de lanugo (vernix caseoso).

Pabellón Auricular: Ausencia de cartílago, pabellón bien implantado sin secreciones.

Ojos: Simétricos a la cara, lagrimales normales sin secreciones.

Nariz: simétrica a la cara, tabique centrado sin lesiones o secreciones, se observa aleteo nasal de 1 pts.

Boca: simétrica, hidratada, de color rosado, lengua centrada, rinofaringe permeable, boca húmeda.

Cuello: móvil, sin lesiones o cicatrices, no se palpan tumores.

Tórax: simétrico al cuerpo, con una CT. 30 cm, una FC: 142x’, Apneico con auscultan quejido respiratorio (2ptos), ruidos respiratorios presentes y disminuidos en bases pulmonares.

Abdomen: simétrico, con una CA: 36cm, distendido, poco depresible, con presencia de red venosa colateral, cordón umbilical presente con componentes vasculares, se auscultan ruidos hidroaereos presentes y disminuidos.

Genitales: labios mayores no cubren a labios menores; sin secreciones.

Ano: permeable, se estimula rectalmente y se logra apreciar heces con moco y melenas.

Extremidades Superiores: sin edema, con venoclisis en ambas extremidades, permeables sin secreciones.

Extremidades Inferiores: simétricos al cuerpo, móviles y flexibles, sin edemas, lesiones o cicatrices.

Examen Neurológico: llanto moderado e hipoactivo, reflejos activos y asimétricos (moro, babinski, palmar, plantar).

Diagnóstico De Enfermería.

DxE. Reales.

00099.-Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C prematuridad, evidenciado por regurgitación del contenido gástrico y fecal.

00002.- Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades, R/c Factores Biológicos, evidenciado por peso corporal inferior al peso al ideal (2100kg).

00107.-Patron de alimentación Ineficaz, del lactante, R/c Prematuridad, Evidenciado por la Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración espontanea.

00104.- Lactancia Materna ineficaz, R/c prematuridad, evidenciado con signos de aporte inadecuados al lactante.

00032.- patrón respiratorio ineficaz, R/c inmadurez pulmonar, evidenciado por la disminución de la capacidad inspiratoria y expiratoria

00011.-Estreñimiento, R/C disminución de la motilidad gastrointestinal, evidenciada por distensión abdominal y disminución del volumen de las heces.

00016.-deterioro de la eliminación urinaria, R/C multicasualidad de enfermedades, evidenciado por micciones de pocas cantidades (oliguria).

DxE. Riesgo o Salud.

00156.- Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, R/c prematuridad y multicasualidad de enfermedades.

00112.-Riesgo de retraso en el desarrollo, R/c prematuridad

00057.- Riesgo de deterioro parental, R/c nacimiento prematuro que prolonga la separación de los padres (verbalizado por sentimientos de frustración de la madre)

00197.- Riesgo de motilidad gastrointestinal ineficaz, R/c prematuridad.

00005.- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, R/c enfermedad que afecta la regulación de la temperatura (36,5°c, piel fría)

00035.- Riesgo de lesión, R/c perfil sanguíneo anormal (altas concentraciones de bilirrubina).

00036.- Riesgo de asfixia, R/c con la inmadurez pulmonar.

00025.- riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, R/c obstrucción intestinal y sepsis neonatal.

Lista De Diagnósticos

(NANDA).

1.- Principio De Salud.

Sin ninguna alteración.

2.-Nutricion.

00099.-mantenimiento ineficaz de la salud.

00002.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.

00107.- patrón de alimentación ineficaz.

00025.-riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

3.-Eliminacion e Intercambio.

00016.-Deterioro de la eliminación urinaria.

00011.-Estreñimiento.

00197.-Riesgo de motilidad gastrointestinal ineficaz.

4.-Actividad/Reposo.

00032.-Patron respiratorio ineficaz.

5.-Percepcion/ Cognición.

Sin ninguna alteración.

6.-Autopercepcion.

Sin ninguna alteración.

7.-Rol/Relaciones.

00057.- Riesgo de deterioro parental.

00104.- Lactancia materna ineficaz.

8.-Sexualidad.

Sin ninguna alteración.

9.-Afrontamiento/ tolerancia al estrés.

Sin ninguna alteración.

10.-Principios Vitales.

Sin ninguna alteración.

11.-Seguridad/ Protección.

00036.- Riesgo de Asfixia.

00035.-Riesgo de lesión.

00156.- Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

00005.- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

12.-Confort.

Sin ninguna alteración.

13.-Crecimiento/Desarrollo.

00112.-Riesgo de retraso en el desarrollo.

S.O.A.P.E.

Nombre: RN. G Edad: 4 días de vida. Sexo: Femenino.

Servicio: Neonatología Cama: Reten 2 Fecha De Ingreso: 14/ 07/ 2013.

S: Madre Refiere: “mi hija está muy gravecita, está muy amarilla y tiene la barriga muy inflamada, ha vomitado 2 veces y el vómito le huele a pupú, y estoy algo preocupada por que ha dejado de respirar 3 veces, estoy muy preocupada porque se me puede morir mi hija”.

O: Se observa a RN pretermino gravemente comprometido, con venoclisis en miembros superiores derecho e izquierdo, recibiendo HP: 130cc/kg/día, Sol. Dextrosa al 10%.133, 6cc, Sol. Dextrosa al 5%, 75,7cc, Gluconato de calcio al 10%, 4cc, NaCL 4,4cc y 1 unidad de concentrado glomerular, con oxigenoterapia y fototerapia, ictérico, Apneico, hidratada, afebril, con hemesis frecuentes con restos fecales, piel fría al tacto, con una valoración de signos vitales de:

FC: 142x’ FR: 46x’ T: 36, 5°c. Pulso: 140x’.

Peso: 2100kg. Medida: 42 cm.

Tórax: simétrico al cuerpo, con una CT. 30 cm, una FC: 142x’, Apneico con auscultan quejido respiratorio (2ptos), ruidos respiratorios presentes y disminuidos en bases pulmonares, Abdomen: simétrico, con una CA: 36cm, distendido, poco depresible, con presencia de red venosa colateral, cordón umbilical presente con componentes vasculares, se auscultan ruidos hidroaereos presentes y disminuidos, Ano: permeable, se estimula rectalmente y se logra apreciar heces con moco y melenas.

A:

00099.-Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C prematuridad, evidenciado por regurgitación del contenido gástrico y fecal.

00002.- Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades, R/c Factores Biológicos, evidenciado por peso corporal inferior al peso al ideal (2100kg).

00107.-Patron de alimentación Ineficaz, del lactante, R/c Prematuridad, Evidenciado por la Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración espontanea.

00104.- Lactancia Materna ineficaz, R/c prematuridad, evidenciado con signos de aporte inadecuados al lactante.

00032.- patrón respiratorio ineficaz, R/c inmadurez pulmonar, evidenciado por la disminución de la capacidad inspiratoria y expiratoria

00011.-Estreñimiento, R/C disminución de la motilidad gastrointestinal, evidenciada por distensión abdominal y disminución del volumen de las heces.

00016.-deterioro de la eliminación urinaria, R/C multicasualidad de enfermedades, evidenciado por micciones de pocas cantidades (oliguria).

P:

Mantener Relación Interpersonal Entre Familiar-Enfermera/o.

Administrar:

• Cefatoxina 200 mg/kg/día. 285mg. E.V. C/12hrs.

• Unasyn 200mg/kg/día. 225mg E.V c/12hrs.

• Metronidazol 30mg/kg/día. 23mg E.V. C/12hrs.

• Meroperem 120mg/kg/día. 81mg E.V. C/12hrs.

• Aminofilina 3mg/kg/día. 0,8cc E.V. C/12hrs.

• HP: 130cc/kg/día.

 Sol. Dextrosa al 10%. 133,6cc.

 Sol. Dextrosa al 5%. 75,7cc.

 Gluconato de calcio al 10% 4cc.

 NaCl 4,4cc

KCl 220cc

 1 unidad de concentrado Glomerular.

Oxigeno húmedo por CPDAD, PEEP3, Fo2 80%, flujo 10 Hgx’.

Suspender vía oral (alimentación).

Fototerapia C/ protección ocular y genital.

E: dejo a RN pretermino, en escala de Likert 1 gravemente comprometido, el cual no logro mejorar su condición de salud, mediante la aplicación de los cuidados de enfermería.

Cuadro Analítico Para Planes Estandarizados.

Nombre: RN. G Edad: 4 días de vida. Sexo: Femenino.

Servicio: Neonatología Cama: Reten 2 Fecha De Ingreso: 14/ 07/ 2013.

Datos subjetivos Datos Objetivos Dominio- Clases alteradas Etiqueta Diagnostica DxE. Real DxE. Riesgo o salud.

Madre Refiere: “mi hija está muy gravecita, está muy amarilla y tiene la barriga muy inflamada, ha vomitado 2 veces y el vómito le huele a pupú” Se observa a RN pretermino gravemente comprometido, con venoclisis en miembros superiores derecho e izquierdo, recibiendo HP: 130cc/kg/día, Sol. Dextrosa al 10%.133, 6cc, Sol. Dextrosa al 5%, 75,7cc, Gluconato de calcio al 10%, 4cc, NaCL 4,4cc y 1 unidad de concentrado glomerular, fototerapia, ictérico, Apneico, hidratada, afebril, con hemesis frecuentes con restos fecales, piel fría al tacto, con una valoración de signos vitales de: FC: 142x’ FR: 46x’ T: 36, 5°c. Pulso: 140x’. Peso: 2100kg. Medida: 42 cm. Abdomen: simétrico, con una CA: 36cm, distendido, poco depresible, con presencia de red venosa colateral, cordón umbilical presente con componentes vasculares, se auscultan ruidos hidroaereos presentes y disminuidos, Ano: permeable, se estimula rectalmente y se logra apreciar heces con moco y melenas.

-Dominio 2:

Nutrición.

Clase 2:

Ingestión.

Clase 5:

Hidratación.

-Dominio 3:

Eliminación e intercambio.

Clase 1:

Función urinaria

Clase 2:

Función gastrointestinal. 00011.- Estreñimiento.

00002.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.

00099.-Mantenimiento ineficaz de la salud.

00197.-Riesgo de motilidad gastrointestinal ineficaz.

00035.-Riesgo de lesión.

00156.- Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

00112.-Riesgo de retraso en el desarrollo.

00011.-Estreñimiento, R/C disminución de la motilidad gastrointestinal, evidenciada por distensión abdominal y disminución del volumen de las heces.

00002.- Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades, R/c Factores Biológicos, evidenciado por peso corporal inferior al peso al ideal (2100kg).

00099.-Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C prematuridad, evidenciado por regurgitación del contenido gástrico y fecal.

00156.- Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, R/c prematuridad y multicasualidad de enfermedades

00197.- Riesgo de motilidad gastrointestinal ineficaz, R/c prematuridad.

00035.- Riesgo de lesión, R/c perfil sanguíneo anormal (altas concentraciones de bilirrubina).

00112.-Riesgo de retraso en el desarrollo, R/c prematuridad

Cuadro Analítico Para Planes Estandarizados.

Nombre: RN. G Edad: 4 días de vida. Sexo: Femenino.

Servicio: Neonatología Cama: Reten 2 Fecha De Ingreso: 14/ 07/ 2013.

Datos subjetivos Datos Objetivos Dominio- Clases alteradas Etiqueta Diagnostica DxE. Real DxE. Riesgo o salud.

Madre Refiere: “estoy algo preocupada por que ha dejado de respirar 3 veces, estoy muy preocupada porque se me puede morir mi hija”.

Se observa a RN pretermino Se observa a RN pretermino gravemente comprometido, recibiendo oxigenoterapia, Apneico, Tórax: simétrico al cuerpo, con una CT. 30 cm, una FC: 142x’, Apneico con auscultan quejido respiratorio (2ptos), ruidos respiratorios presentes y disminuidos en bases pulmonares. -Dominio 4:

Actividad/Reposo.

Clase 4:

Respuesta cardiovascular/pulmonar.

-Dominio 7:

Rol/relaciones.

Clase 1:

Roles del cuidador.

-Dominio 11:

Seguridad/ protección.

Clase 2:

Lesión física. 00032.-Patron respiratorio ineficaz.

00036.- Riesgo de Asfixia.

00057.- Riesgo de deterioro parental 00032.- patrón respiratorio ineficaz, R/c inmadurez pulmonar, evidenciado por la disminución de la capacidad inspiratoria y expiratoria 00036.- Riesgo de asfixia, R/c con la inmadurez pulmonar.

00057.- Riesgo de deterioro parental, R/c nacimiento prematuro que prolonga la separación de los padres (verbalizado por sentimientos de frustración de la madre)

Plan de cuidados estandarizados.

Teoría: la Enfermería, Es una fuerza de regulación externa, con el fin de mantener o restaurar el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual.

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA) Resultado.

NOC. Intervenciones y actividades de enfermería.

NIC Razonamiento científico de las acciones. Evaluación NOC.

00002.- Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades, R/c Factores Biológicos, evidenciado por peso corporal inferior al peso al ideal (2100kg).

1004.- Estado Nutricional.

1008.- Estado Nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

1007.- Estado Nutricional: Energía.

1009.- Estado Nutricional: ingestión de nutrientes.

1200.- Administración de nutrición parenteral total.

1240.- ayuda para ganar peso.

1160.- monitorización nutricional.

1803.- ayuda con los autocuidados: alimentación

5246.- asesoramiento nutricional: a la madre. Lograr el buen funcionamiento del estado nutricional, en este caso lograr que el paciente aumente de peso, o que pueda absorber los nutrientes necesarios para que pueda mejorar su estado de salud, porque he de recordar que la nutrición en el RN es importante debido que este proveen de nutrientes que ayudan a la energía intracelular y extracelular, el cual ayuda al crecimiento y desarrollo óptimo del RN. Dejo a RN pretermino en escala de Likert nro. 1 gravemente complicado, el cual no logro mejorar su estado nutricional, a través de los procedimientos de enfermería planteados, motivo por el cual se debe seguir con el régimen de los cuidados planteados para lograr que el RN mejore.

Plan de cuidados estandarizados.

Teoría: la Enfermería, Es una fuerza de regulación externa, con el fin de mantener o restaurar el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual.

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA) Resultado.

NOC. Intervenciones y actividades de enfermería.

NIC Razonamiento científico de las acciones. Evaluación NOC.

00032.- patrón respiratorio ineficaz, R/c inmadurez pulmonar, evidenciado por la disminución de la capacidad inspiratoria y expiratoria

402.- Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso.

403.- Estado Respiratorio: Ventilación.

3180.- Manejo de las vías aéreas artificiales.

3230.- fisioterapia respiratoria.

3350.-monitarizacion respiratoria.

3320.-Oxigenoterapia.

3200.- Precauciones para evitar la aspiración (técnicas de rosier, Mascarillas de oxígeno manual).

Ventilación mecánica, (CPADA, PEEP3).

Lograr el buen funcionamiento del estado respiratorio del RN, logrando que se pueda realizar de forma eficaz la ventilación o el intercambio alveolar, debido a que la respiración es el mecanismo por el cual el ser humano inspira oxígeno y expira dióxido de carbono, que ayudan a la oxigenación de la sangre y así influye en la cicatrización, oxigenación intestinal. RN pretermino dejo de estar en escala de Likert nro.1. Gravemente complicado para pasa a escala de Likert nro. 2. sustancialmente complicado, el cual logro mejorar su estado respiratorio, a través de los procedimientos de enfermería planteados, motivo por el cual se debe seguir con el régimen de los cuidados planteados para lograr que el RN mejore.

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