ESCRUTINIO Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE HEPATOCARCINOMA

ESCRUTINIO Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE HEPATOCARCINOMA

HEPATOCARCINOMA

El hepatocarcinoma, o carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno primario del hígado más común; El CHC es una de las neoplasias con mayor aumento en incidencia en el  mundo, cada año se diagnostican cerca de 500,000 casos nuevos en el mundo, ocupa el quinto lugar entre los cánceres más frecuentes en el sexo masculino, y el séptimo lugar en el sexo femenino,  es la tercera causa mortalidad por cáncer (después de pulmón y estómago) provoca cerca de 600,000 muertes por año2, 85% de los casos surgen en países en vías de desarrollo, tiene mayor prevalencia en el sexo masculino (2:1 a 4:1), su mayor incidencia se encuentra entre la séptima y octava décadas de la vida.1-3  En México, el CHC se encuentra dentro de las primeras 20 causas de mortalidad general, y en el 6° lugar por cáncer,  

El 90% de  estas neoplasias (CHC)  aparecen en pacientes con cirrosis, esta patología es el principal factor de riesgo para desarrollarlo. La infección crónica por virus de hepatitis B (HBV), virus de hepatitis C (HCV), la hepatopatía crónica alcohólica y –muy probablemente, aunque aún sin evidencia definitiva- la presencia de hígado graso no alcohólico  tienen en común  que llevan al desarrollo de cirrosis hepática, que como se comentó es el principal factor de riesgo. Un individuo con cirrosis  tiene el riesgo de desarrollar un CHC entre el 5% al 15% a cinco años.1-4 Cada vez es mayor la evidencia del papel que juega la obesidad en el desarrollo y agresividad de este tumor, con reportes de un riesgo de mortalidad por CHC hasta de 4.52  más en pacientes obesos que en pacientes no obesos3, con el avance de la epidemia de síndrome metabólico, incluso incrementos mínimos en los casos de obesidad y diabetes pueden traducirse en un gran número de casos nuevos de CHC en un futuro1 no lejano . Debido a lo anterior,  y  asociado al enorme número de personas infectadas por HBV  y HCV se describe un incremento de hasta 80% en casos nuevos de CHC en las últimas dos décadas, número que se piensa se elevará, principalmente debido a la epidemia de infección por HCV.5 

Los pacientes  con CHC presentan un mal pronóstico, debido a que en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en etapas tardías C o D (clasificación de Barcelona Cinic Liver Cancer, BCLC fig.1)  cuando el manejo quirúrgico con intención curativa ya no es una opción viable, el enfermo de CHC  lleva una sobrevida tan corta que se mide en semanas o, en el mejor de los casos, meses.3 Para los casos avanzados, hasta no existía ninguna opción terapéutica hasta la aprobación de la terapia molecular    antes de esta opción  no se había presentado un incremento en la sobrevida en los enfermos  de CHC  en  el estadio D  de la  BCLC ya que la quimioterapia sistémica con cualquiera de los agentes antitumorales tradicionales tiene un efecto nulo o marginal  sin presentar impacto en la sobrevida,4 la terapia molecular o también llamada terapia blanco,  demostró por vez primera en el  año de 2007 durante el Congreso  de la Sociedad Americana de Oncología(ASCO por sus siglas en inglés) un incremento en la sobrevida de los enfermos de CHC en estadios avanzado (D) siendo  actualmente la terapia  estándar  para el tratamiento de pacientes con CHC avanzado   con base  a los resultados del estudio clínico Fase III, SHARP, (NEJM;2008).

Las condiciones clínico patológicas del individuo que padece cirrosis y por lo tanto el  riesgo de desarrollar CHC lo conllevan  el ser atendido en  la consulta médica  tanto en diversas ocasiones  como por diferentes  médicos (médicos generales o familiares y/o especialistas,)  por lo que se diluye la posibilidad de un seguimiento estrecho  incrementando el riesgo del sub-diagnóstico de una neoplasia y con ello la perdida de la oportunidad de un tratamiento  oportuno en estadios  temprano con intenciones curativas

 Dado el comportamiento  crónico de la cirrosis y el agresivo  del CHC el establecimiento de programas de escrutinio  - cirróticos -  y diagnóstico temprano   -  CHC -  se vuelve fundamental fig 2, así  como el desarrollo de clínicas multidisciplinarias  para el manejo de pacientes con sospecha o diagnóstico de CHC entre todas y cada uno de las áreas médicas  que brindan el manejo y seguimiento de los pacientes con cirrosis (médicos de 1er contacto)  y el tratamiento del paciente con CHC (áreas médicas  especialistas), con el objetivo de   acortar los tiempos  de atención del paciente con cirrosis y el diagnóstico y  tratamiento  con intención curativa del  CHC,   de esta  manera al trabajar  como una unidad funcional multidisciplinaria  entre médicos que dan seguimiento al paciente con cirrosis y los médicos encargados  del tratamiento del paciente con CHC  se pretendería disminuir  la mortalidad en esta entidad  clínica, lo anterior  inicia con el escrutinio (fig 3) y  la derivación  oportuna del paciente  con cirrosis y sospecha clínica de CHC para  realizar el diagnostico en las etapas clínicas  A, B  de  la BCLC,  y no  hacerlo en las etapas avanzadas de la enfermedad  como desafortunadamente  está sucediendo  y se considera  esto como una  de las  principales causas  de la alta mortalidad en pacientes con CHC.

Figura1.Estadificacion  y Estrategia de Tratamiento en  pacientes  con       CHC  de la  Barcelona Clinic Liver  Cancer.

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 Figura 2. Algoritmo de Escrutinio de CHC  en pacientes  con Cirrosis[pic 2]

Fig.3. Criterios de selección para aplicar medidas de escrutinio de CHC

[pic 3]

IMPORTANCIA DEL ESCRUTINIO EN CHC

La importancia de aplicar medidas de escrutinio de HCC radica en que, al lograr detectarse una lesión en fase temprana, la sobrevida a 5 años luego de recibir tratamiento puede ser mayor al 50%, mientras que si el diagnóstico se obtiene cuando el paciente presenta síntomas, o en etapas avanzadas, la sobrevida a cinco años es menor al 10% 4. Por otro lado, al aplicar estas medidas se lograría reducir la mortalidad por esta neoplasia hasta en un 30% 7, oscilando entre 16% a 37% según diversos estudios4-7. Por supuesto el escrutinio debe realizarse con pruebas lo menos invasivas que sea posible, fácilmente reproducibles y con costo accesible, para permitir su repetición en el tiempo requerido.1,4

ESTUDIOS PARA ESCRUTINIO DE HCC

De acuerdo con la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD)4, la Asociación Mexicana de Hepatología en conjunto con la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado6, y otras Asociaciones y publicaciones1,8, existen dos pruebas que pueden emplearse en el escrutinio de CHC en pacientes y grupos de riesgo:

1. Alfafetoproteína (AFP) sérica: por sí sola, la cuantificación de AFP tiene una baja sensibilidad (25% a 65%) para la detección temprana de CHC, y por lo tanto no es adecuada como medio único de escrutinio. Además, es importante recordar que  hasta 30 a 50% de los CHC no elevan niveles de AFP, incluso en etapas avanzadas. En general, la recomendación es que de emplearse la AFP debe ser asociada a la realización de ultrasonograma hepático (USG-H), ya que en combinación eleva su sensibilidad. Sin embargo, hay que recordar que combinar ambos estudios eleva también el costo, lo que disminuye el apego del paciente a su realización.1,4,6,8

1. Ultrasonido hepático: con una sensibilidad aproximada del 65%, y una especificidad hasta del 90%, en la actualidad el USG-H se considera el estudio de escrutinio  de primera elección en los casos en que la disponibilidad o los costos permitan la realización de una sola prueba. El USG-H es capaz de distinguir lesiones mayores a 1cm de diámetro, no es invasivo y no presenta efectos adversos, por lo que puede realizarse con la periodicidad necesaria. Su principal limitante es que se considera un estudio operador-dependiente.1,4,6,8

En general, se recomienda realizar estas pruebas a pacientes en riesgo –principalmente cirróticos de cualquier causa, y sobre todo aquellos con infección crónica por HBV o HCV (ver fig.2)— con una periodicidad de cada 6 a 12 meses1,4,6,8. Es muy importante no olvidar que una prueba inicial negativa no significa que ese paciente no tenga riesgo de desarrollar un CHC en el futuro. Estudios recientes han demostrado que si se suspende el escrutinio en los pacientes de riesgo luego de uno o dos estudios normales, hasta un 11% de ellos podrían desarrollar un CHC dentro de los siguientes 5 años, perdiendo el beneficio que les podría haber brindado la detección temprana7,9. Si al realizar estas pruebas se detecta una lesión sospechosa, entonces se pasará a las pruebas de diagnóstico para confirmar la naturaleza de la lesión.

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