Encuesta De Situacion De Salud

Datos personales

1. Nombre: _______________________

2. Edad: ____

3. Distrito: ____________

4. Ocupación: _______________

5. Sexo H M

6. Estado Civil Soltero

Casado

Viudo

Conviviente

Divorciado

7. Grado de Instrucción: Ninguno

Prim. incomp

Prim. comp

Secund incomp.

Secund comp

Superior

8. Religión: Ninguna

Católica

Cristiana

Evangélica

Mormona

Otra

9. N° de hijos: Ninguno

1

2

3

+3

Aspecto socio-económico

10. Condición de la vivienda: Propia

Alquilada

Otros

11. Material de la vivienda: Ladrillo

Adobe

Quincha

Estera

Madera

12. Servicios domésticos: Agua

Desagüe

Luz

Teléfono

Cable

Internet

Aspectos de salud

13. ¿Sufre o alguna vez ha sufrido de?

Cáncer

TBC

VIH/SIDA

Inf. Transmisión sexual

Hipertensión arterial

Diabetes

Enf. Cardiacas

Malnutrición

Obesidad

Alergias

Otros

14. ¿Tuvo

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