Enfermedad de Membrana Hialina

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Enfermedad de Membrana Hialina

Enfermedad de la membrana hialina (EMH) es la enfermedad más frecuente en recién nacidos prematuros; es causada por déficit de surfactante pulmonar sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alveolos, responsable de la estabilización distal del alveolo cuando existen volúmenes pulmonares bajos, o sea, el volumen de gas que entra y sale a través de la vía aérea en un ciclo respiratorio, como sucede al final de la espiración, lo que resulta en el desarrollo de una atelectasia progresiva.

Incidencia

Inversa a edad gestacional

• RNPT <1500 g: 50%
• < 28 sem EG: 80-90%
• 30-32 sem EG: 15-25%
• >34 sem: < 5%

Según uso de corticoides prenatales

< 30 sem.:

Sin corticoides antenatal: 60 %

Con corticoides antenatal: 35 %

30 a 34 sem:

Sin corticoides antenatal: 25 %

Con corticoides antenatal: 10 %

> 34 sem: < 5 %

Fisiopatología

La etiología es un déficit transitorio de surfactante por disminución de la síntesis, alteraciones cualitativas o aumento de su inactivación. La pérdida de la función tensoactiva produce colapso alveolar, con pérdida de la capacidad residual funcional (CRF), que dificulta la ventilación y altera la relación ventilación perfusión, por aparición de atelectasias. El pulmón se hace más rígido y tiende fácil y rápidamente al colapso, aumentando el trabajo y el esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la limitación de la fuerza muscular que afecta a la función del diafragma y facilita que la pared torácica sea más débil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilación y el intercambio gaseoso. Se produce cianosis por hipoxemia secundaria a las alteraciones de la ventilación-perfusión y se retiene CO2 por hipoventilación alveolar. Todo ello produce acidosis mixta, que aumenta las resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparición de un cortocircuito derecha izquierda a nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia. En el pulmón aparecen micro-atelectasias difusas, edema, congestión vascular y lesión del epitelio respiratorio, más evidente en los bronquiolos terminales, con aspecto hepatizado (Alteración patológica de un tejido que le da consistencia semejante a la del hígado) y poco aireado. El edema alveolar, rico en proteínas, inactiva el surfactante precisando elevadas presiones para la apertura de los alvéolos colapsados, que son superiores a 25-30 cm de H2O para los alvéolos de menor radio. Cuando el paciente es sometido a ventilación asistida puede aparecer sobredistensión y rotura de los alvéolos de mayor radio, dando lugar a un enfisema intersticial y a un acúmulo de aire extrapulmonar. El tratamiento con surfactante exógeno disminuye la tensión superficial, y por ello, la presión de apertura necesaria para iniciar la inspiración. Por otra parte, dificulta el colapso alveolar espiratorio al retrasar su vaciamiento, por lo que mantiene la capacidad residual funcional. Ambas acciones favorecen el reclutamiento alveolar, mejorando la oxigenación y la ventilación, es decir, el intercambio gaseoso pulmonar.

Prevención

Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la secundaria, mediante la administración de corticoides prenatales, en mujeres con riesgo de pre sentar un parto prematuro antes de las 34 semanas.

• 29 - 34 semanas: reducen la incidencia de SDR.
• 24 - 28 semanas: reducen la severidad de SDR

Esquema de corticoides

Betametasona 12 mg cada 24 horas IM 2 dosis

Dexametasona 5mg cada 12 horas IM 4 dosis

¿Cómo van a favorecer los corticoides antenatales?

• Se disminuye la incidencia de Hemorragia intraventricular HIV pues aceleran la maduración de la matriz germinal.
• Disminuye la incidencia de ECN.
• Aumenta la maduración renal
• Mejor rendimiento del surfactante.
• Cuadros de Síndrome de distrés respiratorio SDR menos severos
• Mayor estabilidad hemodinámica
• Mejor sobrevida

Situaciones que aceleran la maduración pulmonar

• RPO
• SHE
• RCIU
• Corticoides
• Tocolíticos

Retrasan la maduración pulmonar

• Diabetes materna
• Hidrops
• Eritroblastosis fetal

Clínica de un RN con enfermedad de membrana hialina

Los primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa.

• Taquipnea
• Retracción costal y xifoideo.
• Quejido.
• Aleteo nasal.
• Cianosis en aire ambiente.

Diagnóstico

En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en:

• Antecedentes clínicos.
• Clínica.
• Radiografía de tórax.
• Gasometría.

¿Qué se va a observar en la radiografía de tórax?

• Disminución del volumen pulmonar.
• Opacificación difusa de los campos pulmonares con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado.
• Broncograma aérea.

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Tratamiento

La administración de surfactante tiene como objetivo conseguir una buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso y evitando complicaciones como el enfisema intersticial, el neumotórax, hemorragia pulmonar y displasia broncopulmonar.

Surfactante

Uso de Surfactante:

• Requiere Intubación oro traqueal

• Dosis a usar: 100mg/ Kg/dosis. Si el RN pesa menos de un kilo se deben a administrar 100 mg.
• Uso en forma precoz antes de las 2 horas de vida.
• Se utilizan dos dosis separadas entre 6 a 8 horas.
• Antes de administrar el surfactante se debe de controlar con una radiografía de tórax para comprobar la correcta posición del Tubo endotraqueal (TET).

¿Cómo va a actuar el surfactante?

• Mejora la distensibilidad pulmonar
• Mejora la oxigenación disminuyendo los requerimientos de oxígeno.
• Mejora la estabilidad alveolar
• Menor colapso alveolar
• Mayor reclutamiento de alvéolos

¿Cuál es la posición correcta del TET?

0,5 cm antes de la carina.

Si el TET se impacta en la carina el paciente va a realizar un reflejo vagal.

La inserción del TET muy profunda va a provocar una monointubación, donde solo se va a ventilar un pulmón y el otro va a estar colapsado.

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Administración de surfactantes pulmonares

• RN en ventilación mecánica con adecuada expansión torácica.
• TET en óptima posición a través de una radiografía de tórax.
• RN con cabeza en la línea media.
• Monitorización de signos vitales, saturación de O2.
• Control de gases arteriales antes y después de la administración del surfactante.
• Administrar el surfactante sin interrumpir la ventilación mecánica, en alicuotas repetidas, en un plazo máximo de 10 minutos.
• Los cambios de las variables ventilatorias, deben ser hechos en forma gradual y progresiva. Reducir primero presión ventilatoria máxima (PIM), segundo FiO2 y tercero frecuencia respiratoria (FR).
• Posponer la aspiración endotraqueal hasta las siguientes 2 horas después de administrado el surfactante y solo si es necesario.

Cuidados de Matronería en la enfermedad de membrana hialina

• Hospitalización en UCI Neonatal.
• Ambiente térmico neutral y monitorizar al RN.
• Oxigenoterapia para mantener saturación 90-94%.
• Aporte de solución glucosada, según peso de nacimiento. Considere aporte de
• aminoácidos el segundo día de vida en el menor de 1.000 g. y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimentación enteral precoz.
• Mantener equilibrio hemodinámico, evitar cambios bruscos de presión arterial y/o
• volemia por el riesgo de HIV.
• Exámenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. tórax, gases arteriales, Glicemia, hemograma o histograma. Ante sospecha de infección, hemocultivo.
• Si el RN está sometido a ventilación asistida invasiva, vigilar los parámetros del respirador, los tubos, la temperatura del agua, la aspiración de secreciones y auscultación de la correcta ventilación.
• Debe registrar el calibre del TET y en cuantos centímetros esta fijado.
• Permeabilizar vía venosa para infundir SG 10% o al 12,5% según necesidad del RN.
• Administrar surfactante a través del TET.
• Tomar gases arteriales y exámenes según indicación médica, pero debe de saber su interpretación.
• Administración de alimentación parenteral y fármacos.
• Cambios posturales.
• Realizar Test de Silverman.
• Evaluar signos de cambios en la evolución del proceso.
• Pesar al RN diariamente.
• Realizar balance hídrico del RN.
• Si se pasa a alimentación oral, a través de una sonda nasogástrica o sonda orogástrica, vigilar la tolerancia y la distención abdominal.
• Activar la prestación GES.

Rol de Matrón o Matrona en atención inmediata con un prematuro extremo

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