Enfermedades exantemáticas (EE)

Enfermedades exantemáticas (EE)

• 2 tipos de exantemas:

• Exantema maculopapuloso.- (+frec.) 2 subtipos:

• Morbiliforme: deja espacios de piel sana entre las maculopápulas
• Escarlatiniforme: placas homogéneas

• Exantema papulovesiculoso

• Presencia de elementos vesiculosos

• Generalidades
• Los exantemas son signos iniciales de ciertas enfermedades eruptivas
• Puede acompañarse con compromiso mucoso o enantema
• Epidemiologia de las EE:

• Sarampión: brotes epidémicos cada 4 a 5 años// > incidencia en lactantes menores a 12 meses y adultos jóvenes
• Rubeola: predomina en la segunda infancia y en la adolescencia , tiene picos estacionales en los meses de invierno y primavera
• Escarlatina: > incidencia en niños de edad escolar en los meses de invierno
• Varicela: > incidencia en los meses de primavera y verano

• Puede cursar con variaciones severas como descamación o maculas hiperpigmentadas, en enfermedades con compromiso severo de la piel (escarlatina)
• Clases: sarampión, escarlatina, rubeola, rubeola Escarlatiniforme (enf. pararrubeolica) , megaloeritema(EP), exantema súbito posfebril (EP)

Sarampión

Cuadro clínico característico →Fiebre, enantema (triple catarro: ocular, nasal, traqueobronquial y manchas de Köplik) y exantema morbiliforme de diseminación cefalocaudal

Etiología:

• Familia: Paramyxoviridae
• Genero: Morbillivirus
• Forma circular , mide 150 a 30 nm/ posee envoltura sensible a sales biliares con proyecciones superficiales

Epidemiologia:

• Mayor incidencia en invierno , primavera y en niños de <12 meses
• Pacientes contagian desde 24 a 48 horas antes que aparezcan los síntomas
• Contagiosidad es máxima durante el periodo de invasión de la enfermedad

Patogenia

• Virus se transmite por vía área, en el aerosol de las secreciones respiratorias creado por la tos o el estornudo
• Virus se aloja en el huésped suceptible→ se multiplica en ganglios linfáticos ← leucocitos invaden ganglios linfáticos = diseminación del virus al SER (amígdalas, adenoides, ganglios linfáticos, bazo, timo, placas de peyer , apéndice)→ viremia secundaria, que da inicio a periodo de invasión
• El exantema es producto de una vasculitis por presencia de antígenos

Anatomía patológica:

• Tejidos muestran presencia de células gigantes multinucleadas, producidas por fusión celular; 2 tipos :

• Células de warthin-finkeldey (presentes en el SER)
• Células epiteliales gigantes (presentes en epitelio respiratorio , además de infiltrado mononuclear e intersticial con células gigantes)

• Exantema posee:

• Células sincitiales epiteliales gigantes
• Infiltrado linfohistiocitico difuso que rodea los vasos sanguíneos superficiales congestivos

Manifestaciones clínicas:

• Periodo de incubación (dura 10-12 días): asintomático
• Periodo de invasión (dura 3-4 días):

• fiebre, cefalea frontoorbitaria, obnubilación
• enantema constituido por rinofaringitis, conjuntivits y laringotraqueobronquitis (triple catarro)
• machas de Köplik de 1 a 2 mm, blanquecinas, aparecen a la altura del segundo molar superior
• Contagiosidad muy alta

• Periodo de estado

• Aparece exantema maculopapuloso, suave al tacto, morbiliforme y de diseminación cefalocaudal + fiebre + catarro conjuntival y nasal = “cara sucia del sarampión”
• Desaparece en 5 días; su desaparición esta acompañada con una descamación fina
• Exantema deja maculas hiperpigmentadas

• Periodo de convalecencia:

• Astenia psicofísica de 2 a 3 semanas de duración

Formas clínicas

• Común (la de arriba)
• Sarampión con exantema purpurico:

• Presencia de petequias
• Se presenta en brotes epidemiológicos// diferenciarlo del hemorrágico

• Sarampión hemorrágico:

• Manifestaciones hemorrágicas: en piel (purpura) ,en mucosas (epistaxis, hematemesis)

• Sarampión atenuado

• Enfermos con inmunidad parcial (Ac maternos o vacunados)

Diagnósticos

• Clínica
• Métodos serológicos

• Hemaglutinación
• Determinación de IgM especifica ELISA  o Radioinmunoensayo)

Diagnostico diferencial

- Toda enfermedad que cursen con exantema maculopapuloso (EM)

• Rubeola: EM morbiliforme + poliadenomegalias, esplenomegalia, sin triple catarro y sin manchas de köplik
• Megaloeritema: EM confluyentes en cara , poca fiebre , > incidencia en lactantes
• Exantema súbito posfebril: > incidencia en lactantes; cuadro característico por 3 días de fiebre sin otro signo
• Escarlatina: EM con descamación posterior + fiebre y angina de instauración brusca
• Mononucleosis infecciosa: EM + fiebre, faringoamigdalitis, poliadenomegalias, hemograma con linfomonocitosis

Complicaciones

• Compromiso respiratorio: virus predispone a laringitis, bronquiolitis o neumonía

• Si hay sobreinfección bacteriana podría originarse otitis, neumonía o bronconeumonía

• SNC: meningitis con LCR claro, disociación citoalbuminosa, glucosa y cloruros normales

• Tiempo después de un periodo agudo puede establecerse un cuadro de panencefalitis esclelerosante subaguda

• Otros: gastroenteritis, adenitis mesentérica y miocarditis

Tratamiento: sintomático

Profilaxis:

• Vacuna con virus vivo atenuado/ subcutánea / al año de edad/ TRIPLE VIRAL (sarampión, rubeola y fiebre urliana)
• Alto riesgo: gammaglobulina hiperinmune humana antisarampionosa

• Antes del 5to día pos exposición (inmunoproteccion) 0,2 mL/Kg
• Después del 5to día (inmunoatenuación) 0,4 mL/kg

Rubeola

Etiología:

• Familia: Togaviridae
• Genero: Rubivirus
• Características: 50-60 nm // posee 3 polipeptidos y una envoltura lipoproteica

Patogenia:

• Ingresan por mucosa respiratoria, en donde se replican inicialmente
• Virus se replica en ganglios linfáticos locales= viremia y diseminación ( a 2da semana)

Manifestaciones clínicas:

• Periodo de incubación: asintomático; dura de 14 a 21 días
• Periodo de invasión:

• Síndrome mononucleosiforme
• Fiebre moderada
• Adenomegalias
• Enantema eritematoso escarlatiniforme o morbiliforme
• De 2 a 3 días

• Periodo de estado:

• Aparición de exantema maculoso o maculopapuloso morbiliforme en cara , se vuelve generalizado a las 24 horas// desaparece en 3 a 4 días
• + fiebre + adenomegalias

• Periodo de convalecencia

• 1-2 semanas de duración
• Cursa con astenia

Complicaciones

• Puede tener afectación el embrión de una mujer embarazada infectada
• Artralgias ,complicación mas frecuente
• Complicación neurológica
• Purpura trombocitopenica y anemia hemolíticas poco frecuentes

Diagnostico

• Hemograma: leucopenia con lifomonocitosis
• Dgto. Se confirma con dos muestras obtenidas con 15 días de intervalo, buscando Ac. Inhibidores de la hemaglutinación

• Búsqueda de IgM

Diagnostico diferencial

• Sarampión
• Escarlatina
• Mononucleosis

Tratamiento: sintomático/ artralgias con AAS

Profilaxis:

• Vacuna con virus vivo atenuado

• Triple viral (sarampión, rubeola y fiebre urliana)

• Gammaglobulina humana hiperinmune para pacientes que han sido expuestos a la enfermedad

Rubeola congénita:

• Predilección de ataque a oído, ojo y miocardio
• Puede causar abortos, enfermedades congénitas o malformaciones
• Manifestaciones clínicas:

• Visión: cataratas, microftalmia, glaucoma
• Cardiovasculares: persistencia del conducto arterioso, comunicación interventricular, miocarditis
• Odio: sordera unilat. O bilat.
• SNC: meningitis, degeneración vasculas, lesiones isquémicas y retrasos de la mielinizacion del cerebro

• Excreción viral puede permanecer desde los 10 a 12 meses de vida
• Dgto. Diferencial: TORCH (toxoplasmosis, otros agentes: parvovirus o enterovirus, rubeola, CMV, Hermes simplex)

Megaloeritema (eritema infeccioso)

• Mayor incidencia en lactantes y niños de la primera infancia
• Etiología: parvovirus B19
• Manifestaciones clínicas:        

• Incubación: 6-12 días
• Periodo estado: aparición de exantema maculopapuloso en cara (signo de bofetada) → aparición de exantema en miembros superiores, inferiores y glúteos

• Complicaciones: artralgias y anemia hemolítica
• Tratamiento: sintomático

Exantema súbito posfebril

• Mayor incidencia en niños de 6 meses a 3 años
• Etiología: herpesvirus 6 – 7
• Manifestaciones clínicas:

• Incubación: 5- 15 días
• Síndrome febril de 3 días sin síntomas específicos
• Aparece exantema morbiliforme al finalizar la fiebre

• Tratamiento: sintomático

Escarlatina

Etiología:

• Streptococcus b-hemolitico del grupo A (pyogenes)

• Productor de toxina eritrogenica (A,B,C)→ desarrolla exantema

Patogenia:

• Puerta de entrada: via respiratoria ← formación de colonia en itsmo de fauces← elaboración de la toxina eritrogenica→ virus pasa a torrente sanguíneo por via linfática= vasculitis

Manifestaciones clínicas:

• Incubación: 2- 4 días, asintomático
• Invasión:

• 24-36 horas
• de comienzo brusco, fiebre, odinofagia, faringitis eritematosa, enantema faríngeo, vomito, adenomegalias , lengua saburral

• Estado:

• Exantema maculopapuloso generalizado áspero “papel de lija”; no deja espacios en la piel, excepto en la cara donde hay palidez periorificial (fascie de filatow)
• 3 o 4to día → lengua sufre descamación y adquiere el aspecto de doble V→ lengua pierde después la saburra, y se despapila “lengua de gato”

• convalecencia: astenia y adinamia de 1 a 2 semanas de duración

complicaciones:

• supurativas: abcesos amigdalinos, adenitis subangulomaxilar, bacteriemias, otitis media
• no supurativas: fiebre reumática y GMN

Diagnostico

• clínica
• hemograma: leucocitosis con neutrofilia
• cultivo de esputo
• ASTO

Tratamiento

• Penicilina V 500,000 a 1,000,000 UI  VO c/8 horas x 10 días

• Opcion 2: peni G benzatinica 1,200,000 UI

• Macrolidos:

• Claritromicina 15 mg/kg/día X 10 días
• Azitromicina 12 mg/kg  c/24 hrs X 5 días

Varicela

Etiología:

• Virus varicela zoster
• Cubico icosaédrico/ 100 nm de diámetro/ Virus de DNA que posee cuerpos de inclusión nucleares

Patogenia:

• Virus ingresa por vía área, piel y conjuntivas→ En puerta de entrada ocurre la replicación primaria

• Después de replicación primaria ocurre viremia hacia la piel

• Exantema→ macula→ pápula→vesícula→ costra

• A partir de la lesión en piel ,virus asciende por nervios periféricos hasta alcanzar ganglios nerviosos.

Manifestaciones clínicas:

• Periodo de incubación:

• 14-21 días
• Asintomático

• Periodo de invasión:

• 1- 2 días
• Enantema de pilares, amígdalas y paladar blando
• Elementos maculopapulosos o maculopapulovesiculosos pruriginosos
• Fiebre

• Periodo de estado:

• Exantema maculopapulovesiculocostroso/ se desprenden a la semana, no dejan cicatriz
• Fiebre

• Periodo de convalecencia:

• Astenia psicofísica
• Dura 2-3 semanas

Complicaciones

• Reactivación de fase de latencia→ Herpes Zoster
• Infección secundaria de piel (cocos Gram positivos)
• Neumonía varicelosa (tos, expectoración hemoptoica, cianosis, taquipnea, afectación pleural)
• Neurológicas: (encefalitis cerebelosa, mielitis transversa o ascendente, Sde.Guillian Barre)
• Otras: miocarditis, purpura trombocitopenica, artritis y GMN

Tratamiento

• Tratamiento sintomático
• En pacientes inmunocomprometidos:

• Aciclovir 30 mg/kg/día X 4-5 días

• No usar aspirina por Sde. De Reye (Relación de uso de salicitados en viremias→ encefalopatía y daño hepático)

Profilaxis

• Vacuna de virus vivo atenuado
• Gammaglobulina hiperinmune humana (para pctes inmunocomprometidos)

Enfermedad de Kawasaki

• Afección aguda y autolimitada; es una vasculitis sistémica que afecta arterias de calibre mediano y pequeño.
• > incidencia en pacientes < 5 años
• 6 criterios de diagnostico (5 criterios hacen el dgto):

• fiebre elevada de no menos de 7 días (cede con aspirina)
• congestión de conjuntiva bulbar sin exudado
• labios secos, fisurados y con tendencia a sangrado
• cambios en extremidades, induraciones firme, dolorosas en palmas y plantas; descamación de piel de los dedos
• exantema urticaria/ eritema polimorfo en tronco, área del pañal o zona de aplicación de BCG
• Adenomegalia cervical

• Puede haber compromiso cardiovascular
• Tratamiento:

• Aspirina 30-100 mg/kg/día
• Gammaglobulina IV 400mg/kg/día X 5 días

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