Escuela Profesional de Medicina Humana ANAMNESIS

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

“FACULTAD DE MEDICINA HUMANA”

Escuela Profesional de Medicina Humana

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HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE:             Dr. Morgan[pic 2]

CURSO:                       Medicina I

ALUMNOS:                    Quispilaya Campos, Luis

                                Pérez Salvatierra, Yohan

CICLO:                    

TRUJILLO – PERÚ

2016 - I

ANAMNESIS

Fecha y Hora: 16/01/16     10:00 a.m        

Lugar: Hospital Belén de Trujillo– cama N° 307                                      

    Anamnesis Mixta

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: M.A.C.

Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta

Ocupación: Chofer

Edad: 25 años

Fecha y Lugar de nacimiento: 19/05/90 - Huamachuco        

Sexo: Masculino

Procedencia: Huamachuco

Etnia: Mestizo

Domicilio: Av, 10 de Julio sin número*

Estado civil: Soltero

Persona Responsable: Su padre (Pedro Pereda Rebaza)*

Religión: Católica

Fecha de Ingreso: 16/01/16

2.-        PERFIL DEL PACIENTE:        

2.1.- Datos biográficos*: Paciente nació el 19 de Mayo de 1990 por parto eutócico, es la 2ª hijo de 4 hermanos. Su niñez fue tranquila, pasó su infancia en Huamachuco al lado de sus padres y hermanos. Tuvo una adolescencia tranquila. Por motivos económicos sólo realizó estudios primarios y estudios secundaos incompletos. Cuenta haber tenido buenas relaciones interpersonales con amigos y familiares durante su infancia y adolescencia. Vivía con sus padres hace 2 años. Convive con su actual pareja hace 6 años. Sus padres refieren que se separó de su familia por decisión personal.

2.2.- Modo de Vida actual:

 - Hogar y familia: Conviviente

 - Vivienda: Actualmente vive en un cuarto de aproximadamente 4 ×5 cm², hecho de adobe un quincha.

       - Crianza de animales: Niega

 - Situación económica: Nivel bajo

  - Hábitos alimenticios: come 3 veces al día.

• Desayuno: Avena con pan (2 o 3 panes)*
• Almuerzo: Arroz  + menestras + pollo/ carne + sopa.
• Cena: Arroz + menestras + pollo /carne.

• Hábitos nocivos: Niega consumo de tabaco. Niega consumo de café. Niega consumo de alcohol. Niega consumo de sustancias tóxicas.
• Día rutinario de su vida: Se levanta a las 7:00. a.m., se ducha, desayuna y sale a trabajar a las 8:00 a.m. De 8:00 a.m. hasta las 6:00 p.m. trabaja como chofer. A las 6:30 p.m.  cena y mira televisión hasta las 10:00 p.m. y luego duerme.

3.- MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES):

     Dificultad para hablar

        Debilidad de miembros de hemicuerpo izquierdo*

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T. E.: 2 días                   F. C:   Insidioso                         Curso: Progresivo

Familiar refiere que 2 días antes del ingreso a las 10:00 am. el paciente presento adormecimiento de la lengua, pero no perdió la capacidad para comunicarse.

1 día antes del ingreso a las 10:30 am. presentó disartria, además de disfagia y paresia del miembro inferior izquierdo, por lo que es llevado al Hospital del Huamachuco, a las 5:00 pm aproximadamente en dicho nosocomio presento paresia en miembro superior izquierdo, paresia en hemicara izquierda y comisura labial levemente caído del lado izquierdo , se sospecha de EVC iaquemico y recibe tratamiento de Dexametasona 4mg c/8horas e hidrocortisona 250mg c/8h, por lo que es trasladado al Hospital Belén de Trujillo. De 5:00 a 10 pm el paciente pierde la conciencia.

 (16/01/16) el paciente ingresa a las 00:30 horas, con transtornos de la conciencia, obnubilado, con disartria y con paresia en hemicuerpo izquierdo.  (8:45 am) el paciente se encuentra despierto, en reposo con cabecera a 30°, y se le administra NaCl 0.9%, Captopril 25mg si la PAS > 180, atorvastatina 40 mg, Manitol 20% EV C/4 horas, omeprazol 40 mg c/24 horas, diazepan 40mg y dimenhidrinato 50mg. Se le pide hemograma, AGA  

Ph: 7.38

        pCO2: 35.2

        PO2: 83.4

        Sao: 97.7 %

        PaFiO: 166.8

        Hb: 15.3

        FiO: 80%

        Na+: 141.6

        K+:3.5

        Glucosa: 125

        Leucocitos 13.61 (Ab: 2%)

        PLt: 434

        Urea: 41

Creatinina: 0.89

Luego el paciente pasa a interconsulta – neurología (10:00 am), en donde se le pide una TC cerebral, en la cual no se encuentran alteraciones. En el examen el px. Se encuentra lucido, facie asimétrica, hemiparesia izquierda, pupilas anisocoricas (OD: 3mm, OI: 2mm), desviación de lengua hacia la izquierda, FC: 88 lpm, FR: 17rpm, T°: 37.2°C y PA: 109/70 no se encuentran signos meníngeos, Por lo que se la administra AAS 100mg c/24h, Atorvastatina  40mg C/24 h y manitol 20%.

Posteriormente se le realiza IOT (6:00pm), por dificultad respiratoria (mal patrón respiratorio), se le conecta a un ventilador mecánico y se le coloca un catéter venoso central, sonda nasogástrica  y sonda Foley y se le pasa a shock trauma. En shock trauma se le solicita exámenes de VHS, proteína C/S, ANA, anti- DNA, VDRL, perfil inmunológico, Ecocardiograma y Angiografía carotidea.

(17/01/16) El paciente presenta cuadriplejia,   FR: 17rpm, FiO 40%, escasos roncus en hemitorax derecho y febrículas. Se le realizan nuevos exámenes con alteraciones en los siguientes datos:

        PO2: 76.5

        Hb: 13

        Glucosa: 96

        Leucocitos: 20.70 (Ab: 10%, Seg: 54%, Neut: 64%, Mon: 8%, Linf: 28%)

Por lo que se le administra Ceftriaxona 1gr c/24h, Clindamicina 600mg c/8h y Metoclopramida 10mg c/8h. El px, bajo sedoanalgesia.

(18/01/16) El paciente se encuentra en evolución estacionaria, con roncus en ambos campos pulmonares, mal estado genreal, con:

T° : 38°C  

Fc:72

FR: 16

SaO: 93%

EG: 8p

PO2: 79.6

Hb:8

Leucocitos:16.92 (10% Ab)

 Los resultados del TAC celebral es normal. Es ingresado a UCI el 19/01/16

• FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentada
• Deposiciones: Disminuidas
• Diuresis: Conservado
• Sueño: Aumentado

5.-        ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Cuenta con todas sus vacunas.
• Hace 2 años presenta edema en rodilla izquierda… además refiere drenaje de liquido sinovial

6.-        ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre y padre con Hipertensión Arterial

7.- EXAMEN FÍSICO

EXAMEN REGIONAL:        

        FR:18 rpm            T° : 36.8°C                PA: 160/90 mmHg                Pulso: 80                  FC: 84 lpm                FiO2: 30%                SaO: 95%

General: Paciente en mal estado general, de aparente regular estado nutricional y de hidratación. Traqueostomisado y conectado a ventilador mecánico. Sin sondas. Con catéter periférico. Acostado en cama a 45°.

Piel y Anexos: No ictérica, hipercromatosis. No erupciones, normotérmico , no prurito, no equimosis, no petequias, no seborrea en cabello. No sequedad de la piel.

Uñas: Buena higiene. No fragilidad, no deformación, color rosa. Llenado capilar 2 segundos

Sistema linfático: No adenopatía.

Tejido Celular subcutáneo: No edemas

CABEZA        

Cráneo:        Normocéfalo, simétrico, no dolor a la palpación, no se palpan tumoraciones.

Ojos:        Globo con movilidad conservada, no estrabismo, no exoftalmos.

Párpados:        No ptosis, no edema bilateral, no quemosis bilateral.

• Esclerótica: No ictericia
• Conjuntivas: Palpebral rosada y bulbar transparente.
• Córneas: Transparente, no lesiones, no abrasiones, ni úlceras
• Pupilas: 3 mm. de diámetro, simétricas, isocóricas, circulares, foto reactivas.
• Agudeza visual y campos visuales: agudeza visual conservada. No se hizo campimetría, ni confrontación.
• Fondo de ojo: No evaluado

Nariz: aguileña, tamaño mediano de 4 cm., central.

Mucosa nasal: color rosado, no congestión, ni secreciones, ni hemorragias, ni pólipos, tabique central sin desviación, ni perforación.

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