“FENÓMENOS INVOLUTIVOS, CURATIVOS Y EVOLUTIVOS DEL PUERPERIO ATENCIÓN DE LA PUÉRPERA"

“FENÓMENOS INVOLUTIVOS, CURATIVOS

Y EVOLUTIVOS DEL PUERPERIO

ATENCIÓN DE LA PUÉRPERA"

• Definición.

El Puerperio (puer, niño, y parere, producir) es el período que se extiende desde la expulsión de la placenta y anexos ovulares hasta que el organismo de la mujer vuelve a las características que tenía antes del inicio de la gestación (aún cuando hay algunas características del embarazo que sólo se atenúan, no desapareciendo en forma absoluta). En esta definición se debe considerar las dos primeras horas después del parto que corresponde al IV Período del Parto denominado Post Alumbramiento. Tradicionalmente se ha considerado el puerperio como el período de 6 a 8 semanas que sigue al parto.

        En este período se inicia el complejo proceso de adaptación psico-emocional entre la madre y su hijo y se establece el proceso de lactancia.

• Clasificación.

Desde un punto de vista clínico el puerperio se divide en diferentes etapas, las cuales pueden tener alguna variación dependiendo del autor.

La clasificación dada por Pérez Sánchez:

1. Puerperio Inmediato, incluye las

primeras 24 horas postparto, la tónica en este período está dada por la formación del Globo de Seguridad de Pinard cuyo objetivo es que no haya riesgo de hemorragia y cuya presencia tiene mayor relevancia y validez en las primeras horas postparto.

1. Puerperio Temprano, abarca la

primera semana postparto, en este período el fenómeno característico es la regresión notable de los órganos especialmente los que corresponden a la esfera genital.

1. Puerperio Tardío, una vez

cumplida la semana postparto hasta el tiempo necesario para la adecuada involución de los órganos genitales, de tal forma que la mujer se encuentre preparada para el inicio de un nuevo ciclo menstrual. La mayoría de los autores coinciden que si la mujer está en amenorrea de lactancia el puerperio tardío terminaría arbitrariamente a los 42 días postparto.

Sin excluir la clasificación anterior, Schwarcz ha dividido el puerperio de la siguiente manera:

1. Puerperio Inmediato, que

abarca las primeras 24 horas.

1. Puerperio propiamente dicho,

que comprende los primeros 10 días.

1. Puerperio Alejado, que se

extiende hasta los 45 días y finaliza muchas veces con el retorno de la menstruación.

1. Puerperio Tardío, desde los 45

hasta los 60 días.

• Procesos del Puerperio.

Los fenómenos o procesos que

caracterizan al puerperio se pueden clasificar en:

Los procesos Involutivos se

pueden interpretar como regresión, es decir, retorno del organismo de la mujer a las características que tenía antes del embarazo, estos cambios son observables tanto a nivel local como general, entendiendo como local todo lo que se refiere a la esfera genital.

        Las causas de los fenómenos involutivos hay que analizarlos en relación a lo que significa la expulsión de la placenta, que se ha comportado como un órgano de secreción interna durante el embarazo, aportando el sustrato hormonal que mantiene las características gravídicas tanto a nivel local como general y al estar esta ausente dichas características no pueden seguir persistiendo.

Procesos Involutivos a  Nivel Local.

• Útero.-

Cuerpo Uterino: Luego del alumbramiento el útero presenta contracciones intensas y frecuentes que disminuyen su tamaño y cambian su forma. Estas contracciones se conocen con el nombre de "entuertos". Generalmente ocurren durante los dos a tres primeros días postparto y son más comunes en las multíparas que en las primíparas. Estas contracciones miometriales pueden incluso ser más intensas que las que ocurren durante el parto y suelen alcanzar una intensidad de hasta 150 mmhg, aumentando con el amamantamiento por la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. Las contracciones del miometrio además de provocar involución uterina comprimen los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario y efectúan la hemostasia hasta que los vasos se trombosan.

        El peso del útero disminuye rápida y progresivamente. De 1000 a 1200 g inmediatamente después del alumbramiento, a 500 g al 7º día y a menos de 100 g a la 6º semana postparto, llegando paulatinamente a los 50 a 70 gr que pesaba en el estado pregravídico.

        Inmediatamente después del alumbramiento, el útero se ubica a nivel infraumbilical (Globo de Seguridad de Pinard), situación que se mantiene como ya se dijo por 24 horas.

 A partir de este momento el fondo uterino se palpa retraído a nivel del ombligo y día a día va disminuyendo su altura de 1 a 2 traveses de dedo o 1 a 2 cm. por día, hasta que al 7º día es apenas palpable en el hipogastrio sobre la sínfisis del pubis (Fig Nº1). Este hecho se denomina Involución Uterina, si ocurre a un ritmo más lento o menor, se habla de Subinvolución Uterina, la que ocurre como consecuencia de una sobredistención uterina o en los casos en que se producen procesos infecciosos (Endometritis) y si se hace a un ritmo más acelerado se denomina Superinvolución Uterina, hecho muy poco frecuente. Esta acentuada pérdida de peso y volumen es producida por una disminución en el tamaño de las células miometriales y no por reducción del número de ellas. El acentuado catabolismo del tejido uterino en este período se evidencia por una marcada pérdida de nitrógeno y por un aumento en la secreción urinaria de creatinina y urea.

[pic 1]

[pic 2]

Fig Nº1: Reducción del volumen del útero y descenso paulatino de su fondo en los días que siguen al parto.

¡¡ NO OLVIDAR¡¡

Todos estos cambios a nivel del útero son posibles por:

1. El descenso de los niveles

hormonales determinados por la expulsión de la placenta.

1. Las características de la

musculatura uterina susceptible de contraerse y retraerse; sabemos que inmediatamente que el útero pierde su contenido, se retrae firmemente presentando una consistencia leñosa denominada "Globo de Seguridad de Pinard" que liga los vasos rotos de la superficie interna del útero, especialmente en las primeras horas del parto.

El músculo uterino en el postparto a través de sus características retráctiles y contráctiles favorece:

1. La hemostasia de los vasos

sanguíneos rotos por el efecto de las "Ligaduras Vivas de Pinard".

1. Expulsión de los loquios.

Cuello Uterino y Segmento Inferior: El cuello uterino reduce a 2 o 3 cm rápidamente después del alumbramiento y permanece así hasta el término de la primera semana del puerperio, en que se reduce a 1 cm. El cuello uterino no recupera su aspecto anatómico de nulípara y el orificio cervical adquiere una disposición transversal en lugar de circular, generalmente con pequeños desgarros (Fig Nº2). A medida que el orificio se contrae, se engruesa el cuello y el canal se corrige. El examen histológico inmediato al parto revela edema y hemorragia casi generalizada. El epitelio endocervical queda casi intacto, con algunas áreas de denudación parcial. Desde el cuarto día se produce regresión de la hipertrofia glandular e hiperplasia del embarazo y reabsorción de la hemorragia intersticial.

El segmento inferior marcadamente adelgazado por su desarrollo durante la gestación, se contrae y retrae pero no en forma tan enérgica como el cuerpo del útero.

[pic 3]

Fig Nº2: Orificio cervical externo redondo en nulíparas y se observa transversal en multíparas.

• Trompas de Falopio.-

Los cambios que se pueden observar en las trompas son principalmente a nivel histológico. En la primera semana después del parto las células secretoras muestran reducción en número y tamaño. Al término de la segunda semana el epitelio tiene características observadas en la menopausia, con marcada atrofia y ausencia parcial de los cilios. Sin embargo, entre la sexta y octava semana la estructura epitelial es similar a la de la fase folicular.

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