Farmacos antidepresivos

antidepresivos

Se acepta en general que la depresión está relacionada con la reducción de la trasmisión del impulso nervioso en zonas específicas del SNC, reducción motivada por un déficit de neurotransmisores en la sinapsis.

Pero, sin abandonar esta hipótesis fundamental, se ha discutido e investigado mucho si el neurotransmisor deficitario es la serotonina o la noradrenalina. Hasta el momento no hay una teoría coherente que relacione cuadros clínicos específicos de depresión con un tipo determinado de mediador químico del impulso nervioso.

El desarrollo de medicamentos específicos para un tipo de neurotransmisor (ejemplo: los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) no han clarificado el problema ya que, como veremos más adelante, no hay diferencia significativa en los resultados respecto a los antidepresivos no específicos o a los que actúan preferentemente sobre otro tipo de neurotrasmisor.

Es probable que la depresión sea una manifestación común de distintas alteraciones neurobioquímicas donde subyace un déficit de uno u otro neurotrasmisor, de una combinación de ellos, y muy posiblemente de otros factores no identificados.

tipos de antidepresivos

Todos los antidepresivos actúan aumentando la concentración de aminas neurotrasmisoras en la sinapsis.

Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son vueltas a recaptar por la neurona presináptica en preparación del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido por el enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las pérdidas de neurotrasmisores son repuestas a partir de precursores metabólicos.

Hay por consiguiente tres posibilidades de aumentar la concentración sináptica de mediadores de la trasmisión:

1.- Inhibir su recaptación por la neurona presináptica.

Este es el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos y afines, que son el tratamiento de elección en la actualidad.

2.- Impedir su destrucción por la MAO.

Los inhibidores de la mono-amina-oxidasa (MAO) se usan sobre todo en casos resistentes a los medicamentos anteriores y en las denominadas depresiones atípicas.

3.- Administrar precursores de aminas neurotrasmisoras.

Estos precursores deben ser capaces de atravesar la barrera hematorraquídea. Sólo se ha conseguido eficacia antidepresiva con precursores de serotonina. Se ha usado el L-triptófano y en España está disponible el 5-hidroxitriptofano.

El papel de los precursores de serotonina en el tratamiento de la depresión no está bien establecido. Se suelen considerar como fármacos a ensayar en cuadros refractarios, usualmente combinados con la medicación convencional.

N06A1A. Antidepresivos tricíclicos y afines

N06A3A. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Los medicamentos de este grupo se suelen subdividir en tricíclicos, heterocíclicos e inhibidores específicos de la recaptación de serotonina.

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos clásicos del grupo. Se denominan así porque la molécula está formada por tres anillos carbonados.

Posteriormente fueron apareciendo medicamentos a los que no es aplicable tal calificativo porque están constituidos por cuatro ciclos, dos, uno, o bien carecen de estructura cíclica. Se suelen denominar, con notoria impropiedad química, heterocíclicos o antidepresivos de segunda generación. Incluiremos aquí, a efectos de discusión, el alprazolam (ver grupo N05B1B), una benzodiazepina con efectos antidepresivos equivalentes a los de los fármacos clasificados propiamente como tales.

Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son un grupo disgregado del anterior, que ha adquirido entidad propia por tener propiedades farmacológicas uniformes y por la aceptación entre los prescriptores.

La clasificación es bastante artificial, y no sólo por el hecho de mezclar criterios de estructura química y de acción farmacológica. El grupo es más homogéneo de lo que la subdivisión anterior pudiera dar a entender. Todos los medicamentos actúan por inhibición de la recaptación de neurotrasmisores. Bloquean la recaptación de noradrenalina, serotonina o más raramente dopamina. La inhibición puede ser general o selectiva hacia un determinado tipo de neurotrasmisor.

Las diferencias en selectividad hacia los trasmisores no se traducen en diferencias de eficacia terapéutica. Todos los fármacos del grupo tienen aproximadamente la misma eficacia y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la acción. Hay enfermos que responden mejor a unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos de depresión con tratamientos específicos. La metodología de tratamiento es ensayar sucesivamente medicamentos hasta obtener resultados satisfactorios.

En cambio hay diferencias en el perfil de efectos secundarios, y este es el principal criterio de selección. Es importante tener en cuenta que sólo una parte de los efectos indeseables de los antidepresivos tricíclicos están relacionados con la inhibición de la recaptación de neurotrasmisores. Hay también efectos que se deben al bloqueo de receptores de otros tipos de mediadores bioquímicos (acetilcolina, histamina, etc.), y estos efectos son perfectamente separables de la acción farmacológica principal. En el cuadro I se desarrolla este concepto.

cuadro i. principales efectos secundarios de los antidepresivos triciclicos y afines

relacionados con la accion antidepresiva

Por inhibición de la recaptación de noradrenalina

Taquicardia

Temblor

Ansiedad/agitación

Por inhibición de la recaptación de serotonina

Náuseas

no relacionados con la accion antidepresiva

Por bloqueo de receptores de acetilcolina

- Efectos anticolinérgicos (Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria...)

Por bloqueo de receptores de histamina

Sedación/somnolencia

Por bloqueo de receptores 1-adrenérgicos

Hipotensión ortostática

Los antidepresivos tricíclicos “clásicos” presentan toda la panoplia de efectos indeseables descritos en el Cuadro I (en menor o mayor medida, según el fármaco de que se trate). Los antidepresivos heterocíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina no tienen acción sobre receptores anticolinérgicos. La acción sobre otros receptores no involucrados en la depresión va de intensa a nula, según el medicamento. Por consiguiente no producen efectos anticolinérgicos y la incidencia e intensidad de la sedación o de la hipotensión ortostática son variables. En cambio presentan efectos que no se ven con la medicación clásica, a veces graves, pero siempre con incidencia muy baja. En el Cuadro II se detallan los antidepresivos principales del grupo y sus efectos adversos. La incidencia de sedación se correlaciona bastante bien con la de hipotensión ortostática (salvo en el caso del alprazolam) y se han refundido en la misma columna.Los efectos no deseables derivados de la inhibición de la recaptación de neurotrasmisores tienen que aceptarse como acompañantes inevitables de la acción farmacológica. Así la inhibición de la recaptación de serotonina suele producir una incidencia relativamente alta de náuseas y vómitos. Sin embargo es un efecto más benigno que las consecuencias de la inhibición de la noradrenalina, a las que se atribuye la toxicidad cardíaca en los cuadros fatales de sobredosis. La posibilidad de ingestión masiva con fines de suicidio debe siempre tenerse presente al evaluar la seguridad de los antidepresivos.

cuadro ii. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS antidepresivos

medicamento

accion sedante

o hipotension

efectos antico-

linergicos

otros efectos

adversos

TRICICLICOS

Amitriptilina

Clomipramina

Doxepina

Imipramina

Lofepramina

Nortriptilina

Trimipramina

+++

+

+++

++

+

+

+++

+++

++

++

++

+

+

+++

Temblor. Trastornos del ritmo y la conducción cardíaca. Por lo general peligrosos en sobredosis.

HETEROCICLICOS

Alprazolam

+++

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Acción sedante por ser una benzodiazepina, pero no produce hipotensión ortostática. Riesgo de dependencia a benzodiazepinas.

Amoxapina

++

++

Tiene acción antidopaminérgica: raramente galactorrea, reacciones extrapiramidales o disquinesia tardía.

Maprotilina

++

++

Raramente convulsiones o erupciones cutáneas. Peligrosa en sobredosis.

Mianserina

Mirtazapina

+++

+++

"

"

Discrasias sanguíneas (raramente neutropenia). Relativamente seguras en sobredosis.

Trazodona

Nefazodona

+++/+

"

Priapismo muy raro

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