Formato de historia clínica de Pre-grado

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Formato de historia clínica de Pre-grado

Ficha de identificación

Nombre: (Utilizar solo las iniciales a manera de abreviatura). _____JJRR____ 

Registro # ______1167092-0_______________________________________

Sexo ___Masculino____          Edad __58__      Cuarto __216-1__   Sala __1__

Ocupación _____________________________________________________

Motivo de Consulta __Disnea acompañada de alteración del estado de alerta

Antecedentes personales Patológicos (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares __X__ Pulmonares __X__    Digestivos ____   Diabetes _X__

Renales ___X__   Quirúrgicos ___X__      Alérgicos ______ Transfusiones ____

Medicamentos _____No especifica__________________________________

Especifique:  Hipertensión arterial diagnosticada hace 8 años tratada con enalapril actualmente ¿?; Tuberculosis diagnosticada hace 10 años con tratamiento terminado y resultado positivo sin secuelas de la enfermedad; Diabetes diagnosticada hace 8 años tratada con metformina e insulina en un comienzo, a los 6 años se suspendió la insulina, actualmente el paciente presenta retinopatía diabética no proliferativa de 1 año de evolución; Angina de pecho diagnosticada hace 8 años, no recuerda esquema de tratamiento; Sifilis diagnosticada hace 10 años curada y sin secuelas de la enfermedad__

Antecedentes Personales No Patológicos (Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol NEGATIVO desde hace 1 año con antecedente de 7 cervezas diarias

Tabaquismo Inactivo hace 8 años con antecedente de 60 cajetillas/año

Drogas ___Cocaína hace 30 años___________________________________

Inmunizaciones __Negadas______________________________________

Otros ______Alergias NEGADAS__________________________________

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Antecedentes Familiares

Padre:   Vivo    Si____     No_X_

Enfermedades que padece: ____Ca de pulmón y DM2 _______________________________________________

Madre:   Viva     Si___     No _X_

Enfermedades que padece: ____Finada Post Parto______

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Hermanos: ¿Cuántos? _1_   Vivos _X_

Enfermedades que padecen: ___Desconocidas_______

Otros ________________________________________

Antecedentes Gineco-obstetricos:

Menarquia _______ Ritmo ______      F.U.M. _______

G _____    P_____     A______       C_____   I.V.S.A. ____

Uso de métodos anticonceptivos:     Si___   No_____

¿Cuáles? _________________________________________

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PEEA.  (En este se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que a cada uno de los síntomas se solicitara un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes).

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