Historia Clinica Llenada Formato

I.- DATOS GENERALES

Nombres y apellidos : MVSA

Sexo : Femenino

Edad : 18 años

Fecha y lugar de nacimiento : 1994 - Chincha

Grado de estudio : Superior

Ocupación : Estudiante

Dirección actual : Ica

Estado civil : Soltera

Religión : Católica

Informante :

Fecha de entrevista : 08/ 07/ 2012

Examinadora : Díaz Quispe, Rommy

II.-MOTIVO DE CONSULTA

III.- PROBLEMA ACTUAL

La paciente en algunos momentos presenta una marcada irritabilidad, ansiedad, depresión, cuando sucede eso ella se aísla totalmente, se vuelve indiferente y triste; sin embargo dice ella que jamás llora. Por la parte cognitiva piensa en dejar todo, en querer morirse y físicamente indica no tener ningún síntoma. Ella refiere que sus problemas empezaron desde que nació y la principal causa de uno de sus problemas es la separación de su papa con su mamá; la intensidad de los principales síntomas presentados es, del cero al diez, un diez, pero que poco a poco va disminuyendo; y los síntomas mencionados suelen suceder cuando le salen mal las cosas, ella tiene estos problemas desde que tiene uso de razón. Ella no se medica, sin embargo menciona que si pudiera lo haría y se tomaría pastillas para dormir y olvidar todo por ese momento y luego despertar bien; sus familiares también tienen problemas parecidos, no obstante es su mamá la que trata de apoyarla, pero como también forma parte del problema es un poco complicado. Este problema le afecta su vida, ya que por él a veces dejaba de ir al colegio, a la vez como se mencionó anteriormente le afecta mucho emocionalmente.

IV.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Su apariencia es normal, con muy buena higiene personal; su actitud es algo inquieta en un principio empezaba a preguntar de otras cosas; sin embargo a medida que se avanzaba con la historia se le notó un rostro muy triste y cabizbajo en especial en el ítem de historia familiar.

V.-HISTORIA FAMILIAR

Su papá tiene 67 años, con educación superior en enfermería, nunca menciona a Dios. Sufre de colesterol, triglicéridos y diabetes, no tiene actividades recreativas; a la vez tiene un fuerte vicio que es el alcohol. La relación con la paciente es infrecuente, pero muy buena cuando está con él; ella nos señala que su padre está en la cárcel y lo que ella quiere es que él esté con su familia actual.

Su mamá tiene 43 años, con educación superior, es docente y de religión católica; siempre ha sufrido de infección urinaria; también ella en sus ratos libres juega voleibol y escucha huayno, no tiene ningún vicio. Con respecto a su relación con la paciente considera que su mamá es su todo, es su vida, es su mejor amiga con quien comparte todo; es todo un ejemplo a seguir, es una mujer muy fuerte pues pese a haber sufrido

desde muy pequeña muchos problemas, incluido maltrato físico y psicológico, ella supo salir adelante. Actualmente ella tiene un nuevo compromiso del cual la paciente acepta, pese a que también existen problemas.

Tiene 2 hermanos de parte de papá, una hermana de 13 años, quien está en secundaria y juega básquet, la paciente la considera como una niña muy inquieta y su relación con ella es poco frecuente y de poca confianza. Un hermano de 39 años, quien es chofer y tiene vicios al igual que su padre con el alcohol y además con las mujeres. Sin embargo su relación con la paciente es poca frecuente, pero muy buena lo considera como un padre.

Su abuela tiene 80 años, con primaria incompleta y de religión evangélica, sufre de presión alta, se dedica mucho a su iglesia. En su relación con la paciente existen

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