Formato de Historia Clínica
icostaDocumentos de Investigación4 de Mayo de 2019
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Historia Clínica
Le agradeceremos nos proporcione la información que se le solicita sobre el paciente con la mayor precisión posible, ya que estos datos nos permitirán tener una visión más completa para lograr los mejores servicios de diagnóstico y tratamiento. Si tiene dudas sobre una o más preguntas por favor consulte a la persona que le entregó este cuestionario. Muchas gracias por su colaboración.
- Datos Generales del Paciente.
Nombre:
Domicilio:
Colonia- Población:
C.P. :
Teléfono:
Fecha de Nacimiento:
Edad – Años: Meses: Grupo Sanguíneo:
Nombre del Padre: Edad:
Nacionalidad: Religión:
Escolaridad: Ocupación:
Lugar donde trabaja:
Domicilio:
Grupo Sanguíneo: Teléfono(s):
Nombre de la Madre: Edad:
Nacionalidad: Religión:
Escolaridad: Ocupación:
Lugar donde trabaja:
Domicilio:
Grupo Sanguíneo: Teléfono(s):
Matrimonio ( ) civil –religioso ( ) civil ( ) Unión libre ( ) Divorcio*
( ) Separados* *¿A qué edad del niño (a)?
Hermanos del Paciente:
Nombre Edad Comentarios
1. _________________________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________________________
.
.
Si algún hermano (a) vive fuera de casa, aclararlo.
Otras personas que vivan en la casa:
Nombre Parentesco
1.
2.
3.
- Descripción del problema por el que es referido para su evaluación.
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
¿Por quién es referido?
¿Quién hizo la detección?
¿Cuándo?
¿Quién hizo el diagnóstico?
¿Cuándo?
¿Cómo ha cambiado desde entonces?
¿Qué soluciones ha llevado acabo?
¿En qué instituciones ha sido atendido(a)?
Estudio o Tratamiento:
Fecha de inicio: Fecha de término:
Lugar: ¿Ha servido?
Observaciones:
¿Cuál cree que sea la causa de lo que presenta el niño(a)?
¿Hay algún familiar con alguna alteración de lenguaje, audición, aprendizaje, emocional u otra (especifique)?
Nombre Problema Parentesco
1.
2.
3.
¿Cree que su hijo(a) oye bien?
- Antecedentes Prenatales.
¿Algún problema para embarazarse?
¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Cuántos abortos? (especificar número de embarazos y a que tiempo de gestación fue).
Causas
¿Cuántos productos nacidos muertos? No. De embarazo
Causas
¿Ha usado medidas anticonceptivas? ¿Cuáles?
Complicaciones durante el embarazo referente al niño(a) que viene a consulta:
Intervenciones quirúrgicas durante el embarazo. Describa
Si | no | mes | ||
Amenaza de Aborto | ||||
Enfermedades Infecciosas | ||||
Trastornos Glandulares | ||||
Trastornos en presión sanguínea | ||||
¿Ingirió alcohol/droga? | ||||
Accidentes | ||||
Medicamentos Rayos X Hemorragias |
Si la respuesta a cualquiera de lo mencionado es afirmativa, por favor explique a continuación:
- Antecedentes Perinatales.
Atención médica en el parto Sí ( ) No ( ) Lugar
Edad del padre al nacer el hijo Edad de la madre al nacer el hijo
Duración del embarazo Tipo de parto
Duración Anestésico
Aspecto físico al nacer
Peso al nacer Perímetro craneal cms.
Problemas en el parto
Uso de fórceps si ( ) no ( ) Lloro al nacer si ( ) no ( )
Incompatibilidad sanguínea si ( ) no ( )
Apgar 1 minuto Apgar 5 minutos
¿Cuánto tiempo permaneció en el Hospital?
¿Estuvo en incubadora? Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
Observaciones
Problemas de Salud peri y pos natales ( 0 a 1 mes de nacido).
Ictericia | si | no | Problemas durante el sueño | si | no |
Cianosis | Hemorragias | ||||
Infecciones | Dificultad respiratoria | ||||
Hipoxia | Convulsiones | ||||
Temperatura | Transfusiones | ||||
Intervención quirúrgica | Medicamentos | ||||
Problemas de succión, deglución | |||||
Alimentación materna | Tiempo de alimentación (escriba abajo) |
Si la respuesta a cualquiera de lo anteriormente mencionado es afirmativa, por favor explicar:
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