Formato historia clinica

Paciente masculino de 59 años originario y residente de Guadalajara escolaridad secundaria actualmente es desempleado religión católica hemotipo O+ refiere tener buen apetito hace 5 comidas al día incluye todos los grupos alimenticios sigue dieta actividad física camina sin ayuda es casado vive con cuatro personas en vivienda propia la cual cuenta con todos los servicios básicos y 2 habitaciones.

Padre🡪 DM y HAS

Madre🡪 CA de mama.

Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 17 años actualmente con tto suspendido por indicación de nefrólogo. Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años con tto con metoprolol 50 miligramos cada 24 horas retinopatía hipertensiva.

alcoholismo de manera social actualmente suspendido

cirugías colocación de lente intraocular abril 2021

 tabaquismo toxicomanías transfusiones y alergias negadas.

Motivo de consulta disnea edema generalizado por interrogatorio directo se refiere que presentó edema progresivo astenia adinamia palidez mucotegumentaria y posterior se agregó disnea de manera espontánea motivo por el cual Es traído a servicio de urgencias niega tos fiebre o cefalea.

Encuentra paciente en cúbito supino preferencial consciente orientado en tiempo espacio y persona Glasgow 15/15 facies compuesta, palidez de piel y mucosas adecuado estado de hidratación cráneo normal céfalo cabello con adecuada implantación sin desprendimiento a la tracción. ojos simétricos pupilas isocóricas, normoreflexicas agudeza visual no valorada, orejas con adecuada implantación conductos auditivos permeables con presencia de serumen, narinas permeables. Cavidad oral con presencia de piezas dentales completas faringe no hiperemica, sin presencia de exudados. cuello cilíndrico móvil sin presencia de masas ni adenopatías. Precordio sin presencia de ruidos agregados. tórax no se aprecian cicatrices ni dermatosis campos pulmonares bien ventilados sin presencia de crépitos, ni sibilancias. abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible no doloroso. Genitales acordé edad y sexo. extremidades inferiores eutróficas, presencia de edema godet +++, fuerza muscular 5/5 pulsos presentes. Llenado capilar 3 seg. ROTS ++/++++.

Estudios de laboratorio (17 09/2021) BH.

Hemoglobina 5.9 g/dl (11,6 a 15 , Htc 17.8%, VGM 80.2 fl, plaquetas 160 mil, leucos 5610, neutrófilos 2550 totales.

Glucosa 64 mg/dl, urea 226 mg/dl (12-54mg/dl.), BUN 105.61 mg/dl (7 y 20 mg/dL), creatinina 10.50 mg/dl. (0,74 a 1,35 mg/dL)

triglicéridos 50 mg/dl. Colesterol total 65 mg/dl. ( 125 a 200 mg/dL )  C-HDL 26 mg/dl (+40 mg/dL),      C-VLDL 10 mg/dl.  C-LDL 29 mg/dl.  (Menos de 100 mg/dL)  Bilirrubinas normales.

Albumina 2.4 g/dl ( 3.4 a 5.4 g/dL ).        ALT 8 U/L.      AST 8U/L.

Fosforo 7.7 mg/dl, (2.8 a 4.5 mg/dl. ) calcio 7.2 mg/dl, magnesio 2.6 mg/dl.

Cloro 87 (96 a 106 ), potasio 5.4, sodio 119 mmol/L. (135 a 145)

Examen general de orina: Densidad 1.015. pH 6. Proteínas – 500 mg/ dl. Leucos 2-4XC. Eritrocitos 3-6 XC. (microhematuria)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

• SINTOMÁTICO (IDENTIFICAR LOS SÍNTOMAS QUE EL PACIENTE REFIERE; ORDENARLOS CON RELACIÓN A IMPORTANCIA Y ESPECIFICIDAD).

• Disnea
• palidez mucotegumentaria
• astenia y adinamia
• edema

• SINDROMATICO (SÍNTOMAS + SIGNOS CLÍNICO Y PARACLÍNICOS, COMPARTEN UN MECANISMO FISIOPATOLÓGICO).

• Proteinuria, microhematuria🡪 palidez mucotegumentaria
• Urea, BUN y creatinina altas🡪 falla renal
• Sodio alto🡪 edema🡪 Disnea

• TOPOGRÁFICO (SITIO DONDE SE LOCALIZA DE LA ENFERMEDAD).

Riñones

• FISIOPATOLÓGICO (DATOS DE LA FISIOPATOLOGÍA QUE GENERAN LAS MANIFESTACIONES Y PODERLAS DEMOSTRAR).

• Diabetes, HTA puede producir un daño reñal y este haga proteinuria, hematurias🡪 generando palidez mucotegumentaria y astenia y adinamia.

• DIFERENCIAL (PLANTEAR LAS PATOLOGÍAS POSIBLES/DIFERENCIALES INICIANDO CON LA DE MAYOR POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA.)

• Sx nefrítico
• Glomerulonefritis
• nefropatía diabética

• NOSOLÓGICO (ENFERMEDAD DEL PACIENTE).

Sx nefrótico

• ETIOLÓGICO (DETERMINA LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD).

Diabetes que puede causar daños en los racimos de vasos sanguíneos diminutos de los riñones y este puede causar hinchazón, particularmente en los pies y los tobillos.

Edema nefrótico con retención de sodio por proteinuria e hipoproteinemia con disminución de la presión oncótica intravascular

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