Formato historia clinica

1. DATOS GENERALES:

Hospital: RAMIRO PRIALE PRIALE

Lugar: HUANCAYO

Fecha: 24/03/2023

1. ANAMNESIS:

1. Filiación:

Nombre        : ROJAS ARAUCO, Sayuri Jazmin

Edad        : 23 años

Sexo        : Femenino

Raza        : Mestiza

Ocupación        : Docente de inicial

Estado Civil        : Soltera

Grado de instrucción        : Superior

Religión (s)        : Católica

Lugar y fecha de nacimiento        : Huancayo – Chupaca – 05/mayo/1999

Lugar de procedencia        : Chupaca

Tiempo en el lugar de procedencia        : Desde el nacimiento

Domicilio y teléfono        : Jr. Vista Alegre #203 - Chupaca

Persona responsable        : Madre – Rosa Isabel Arauco Rojas

Fecha y hora de ingreso        : 22/03/2023

Fecha y hora de historia clínica        : 24/03/2023

Anamnesis        : Directa

Confiabilidad de datos        : 95%                                                                                                          

1. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:

1. Tiempo de enfermedad        : 5 días
2. Formación de inicio        : Brusco
3. Curso de enfermedad        : Progresivo
4. Relato cronológico de la enfermedad:

Hace 5 días, paciente refiere rinorrea, tos seca, malestar general; no refiere automedicación solo consumo de hiervas medicinales.

Hace 4 días, la tos evoluciona a productiva, con flema blanquecina, asociado a malestar general y dolor de garganta, tipo urente, en una escala 8/10, sin irradiación, disminuyendo a la ingesta de líquidos tibios

Hace 3 días, los síntomas se exacerban, asociándose a disnea al esfuerzo, con sensación de laza térmica no cuantificada.

Hace 2 días, paciente acude al servicio de emergencia continuando con disnea, dolor de garganta, dolor de pecho, tos productiva, motivo por el cual la estabilizan para luego ingresarla al servicio de medicina interna para mayor manejo y observación.  

1. Funciones Biológicas:

Hambre o apetito        : Conservado

Sed        : Aumentada

Orina        : Conservada

Deposiciones        : Conservada. Bristol 4, 2v/d

Sueño        : Interrumpido

Peso (variación)        : Sin variación

1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

1. Antecedentes Personales Generales

a.1. Vivienda: casa de material noble de un piso, cuenta con luz, y agua, pero no con desagüe.

a.2.  Alimentación: comida echa en casa, a predominio de proteínas, carbohidratos, legumbres, verduras.

a.3. Vestido en buen estado de conservación e higiene.

                     a.4. Hábitos nocivos: Alcohol ( x )  Tabaco (    ) Té ( x )  Café (   ) Ají ( x ) Coca (  )  Droga  (   )  

Fármacos ( x )

• Paciente refiere consumir alcohol de manera ocasional, una vez al mes.
• Paciente refiere consumir ají y te, acompañándolos del almuerzo y en la cena.
• Paciente refiere consumir fármacos recetados para su diagnóstico de asma (ventolin, salbutamol, paracetamol)

                    a.5. Situación económica- social: Media

                            Ingreso mensual: 2500 soles

                     a.6. Psico- sociales: Paciente extrovertida, activa y colaboradora.

                    a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:

                            residencia de material noble, con crianza de cuyes.

                     a.8. Inmunizaciones: vacunas de covid 19, y madre refiere de vacunas puestas en la infancia, no  

                             refiere con exactitud

                     a.9. Alergias: No refiere alergias.

                     a.10. Transfusiones sanguíneas: No

                     a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: Paciente tienes estudios superiores,

                              actualmente docente de inicial

1. Antecedentes personales fisiológicos:

b.1. A prenatales

b.2. A natales. Tipo de parto: Eutócico APGAR: 6

       Atención del parto: Obstetra, en una posta.

b.3. A lactancia y ablactancia: inicio de lactancia desde que nació, dejo de lactar a los dos años.

b.4. Desarrollo Psicomotor:

        Edad en que empezó a dar los primeros pasos: Año 3 meses     sentó: Año

        Edad que inició la dentición: al año aproximadamente.

        Edad en que pronunció las primeras palabras: año y medio.

        Edad que comenzó su control de esfínteres: dos años y medio.

b.5. Menarquía: Inicia a los 10 años.

b.6. Actividad sexual: I.R.S. (16 años)

        Alteraciones de la función sexual: Ninguna.

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

• Desarrollo Sexual:

1. Edad de inicio de la actividad sexual: 16 años
2. Edad de aparición de vellos pubianos y axilares: 9 años.
3. Edad a que cambió el timbre de voz: 8 años
4. Edad que comenzó a masturbarse: no refiere.
5. Edad de la primera relación sexual: 16 años.
6. Alteración de las funciones sexuales: Ninguna
7. Edad de menarquía: 10 años
8. F.U.R.: no apta.
9. Régimen catamenial: Irregular, en ocasiones 28 días, en otros 31 a 32 días.
10. Edad de la menopausia- climaterio: No apta.
11. Alteraciones: Ninguna

• Antecedentes Obstétricos:

NAC (      )     último PAP (        )           Resultado (     ): no se realizo exámenes obstétricos.

1. Número de gestaciones: Ninguno.
2. Número de partos a término: Ninguno.
3. Número de partos prematuros: Ninguno.
4. Número de abortos: Ninguno.
5. Número de cesáreas: Ninguno.
6. Otros:

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT (      ), FM (    ), Hepatitis (     ), TBC (      ), ITU (     ), ITS (   ), HTA (   ), DBM (   )

Otras: Contacto con TBC (    ) ultimo Ex de tórax (  ), Asma (x)

Eliminación de parásitos:

1. Enfermedades de la infancia: Asma
2. Enfermedades de la adolescencia, juventud  adultez: Asma
3. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución): Ninguna
4. Intervenciones quirúrgicas ( motivo, tiempo, evolución): Ninguna
5. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:

1. Alimentos: Ninguno
2. Medicamentos: Ninguno
3. Otros: polvo, polen.

1. Vacunas e inmunizaciones: tres dosis de vacunas contra Covid19, adicional vacunas en la infancia.
2. Transfusiones sanguíneas: Ninguna
3. Accidentes o traumatismos: Ninguna
4. Medicina de usos frecuentes: Salbutamol, Ventolin, Cetirizina.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

TBC (   ), IMA (  ), HTA (   ), DBM (   ), Neoplásicas (     ), convulsiones (   )

Otras: Enfermedades psiquiátricas (     )

Enfermedades familiares y hereditarias: Enfermedades endémicas o epidérmica prevalentes del medio (   ), Condiciones de vida de la familia:

1. Padre: Vive (   )        Fallecimiento ( X   )               Edad:no refiere

Enfermedades que sufre o sufrió: Insuficiencia renal Cronica

Causa de muerte: Insuficiencia Renal Cronica

1. Madre: : Vive ( x  )        Fallecimiento (    )               Edad:

Enfermedades que sufre o sufrió: aparentemente san

1. Hermanos: Número(   )     Viven ( 1  )    fallecidos (   )

Enfermedades que sufre o sufrió: Aparentemente sano.

1. REVISIÓN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:

Cabeza: niega cefalea, no se evidencia traumatismos, tumoraciones.

Ojos: Refiere no usar correctores.

Oídos: Niega tinnItus, Dolor, no se evidencia secreciones.

Nariz: Niega sangrado / epistaxis

Faringe: No se evidencia disfagia ni odinofagia.

Cuello: No refiere dolor, sin evidencia de rigidez, aparentemente sin tumoraciones, ni Bocio.

Mamas: Sin evidencia de dolor ni secreciones, sin tumoraciones.

Aparato Respiratorio: Presenta tos productiva, flema blanquesina, no hay presencia de sangrado, leve disnea pero controlada por tratamiento oxigenatorio.

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