Guía Clínica Gran Quemado

GUÍA CLÍNICA

Gran Quemado

SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55

2007

Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.

Fecha de publicación: Julio 2007

INDICE Página

Flujograma 4

Recomendaciones Clave 5

1. INTRODUCCIÓN 7

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud 7

1.2 Alcance de la guía 7

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía 7

Usuarios a los que está dirigida la guía 8

1.3 Declaración de intención 8

2. OBJETIVOS 9

3. RECOMENDACIONES 10

3.1 Diagnóstico 10

3.2 Tratamiento 14

3.2.1 Rescate, Evaluación y Manejo Inicial 14

3.2.2 Tratamiento en unidad de paciente crítico (UPC) 18

A. Paciente pediátrico 18

B. Paciente adulto 20

3.2.3 Tratamiento quirúrgico 23

3.2.4 Analgesia 26

3.2.5 Manejo de la injuria inhalatoria 27

3.2.6 Quemaduras por frío 28

3.2.7 Quemaduras por químicos 28

3.2.8 Quemaduras eléctricas 29

3.2.9 Tratamiento kinésico y terapia ocupacional 30

3.3 Rehabilitación y Seguimiento 30

4. DESARROLLO DE LA GUIA 31

4.1 Grupo de trabajo 31

4.2 Declaración de conflictos de interés 32

4.3 Revisión sistemática de la literatura 32

4.4 Formulación de las recomendaciones 32

4.5 Validación de la guía 32

4.6 Vigencia y actualización de la guía 32

ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN 33

ANEXO 2: SÍNTESIS DE EVIDENCIA 34

ANEXO 3: ESCAROTOMÍA, FASCIOTOMÍA Y DESCOMPRESIÓN DE TRONCO 36

ANEXO 4: FARMACOS, DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION SUGERIDAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL GRAN QUEMADO 38

REFERENCIAS 39

FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

Recomendaciones Clave

Los siguientes pacientes adultos y pediátricos grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico GRADO DE RECOMENDACION B:

• Con un índice de gravedad >70 puntos

• Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo

• Con quemaduras eléctricas por alta tensión

• Quemados politraumatizados

• Quemados con patologías graves asociadas

• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

• La extensión de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la gráfica de Lund y Browder en niños.

• La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, Converse-Smith, o ABA

• La localización de las quemaduras, considerando las áreas funcionales o estéticamente especiales

• La edad del paciente (extremos de la vida)

• La gravedad, según índeces de Garces (adultos), Garcés modificado por Artigas (2 a 20 años) o Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 años). Se consideran graves los pacientes con índice > 70, o con:

- Quemadura respiratoria.

- Quemadura de alta tensión.

- Politraumatismo.

- Patologías graves asociadas

- Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC GRADO DE RECOMENDACION C

La reposición de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con SF o Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la fórmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis.

Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición enteral cada vez que sea posible. GRADO DE RECOMENDACION A

No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes. GRADO DE RECOMENDACION A

Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos y curaciones sean realizados en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevención de hipotermia. GRADO DE RECOMENDACION C

La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y periné) con gasas húmedas, apósitos especiales o agentes tópicos. GRADO DE RECOMENDACION B

Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado: GRADO DE RECOMENDACION A

Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas según necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. GRADO DE RECOMENDACION C

La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.

Los pacientes deben recibir además adecuada Kinesiterapia, tanto respiratoria como para prevenir edema y para recuperación funcional de los segmentos afectados. GRADO DE RECOMENDACION B

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

Actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.

En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más importante, en el grupo de menores de 5 años. En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.

Junto a esto, las estadísticas nacionales muestran que la tasa de quemaduras eléctricas ha aumentado en forma consistente desde el año 1982, principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 años). 1 Esto significa mayores desafíos, dado que este tipo de lesión se asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y alteraciones funcionales.

Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte entre los niños chilenos, provocan además un enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).

1.2 Alcance de la guía

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La población objetivo de esta guía son los pacientes adultos y pediátricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico (intermedio, intensivo). Quedan incluídos en esta categoría todos los pacientes:

• Con un índice de gravedad >70 puntos

• Con quemaduras

...