HISTORIA CLINICA PERINATAL

HISTORIA CLINICA PERINATAL

Nombre completo:                                                                                                  Expediente:           

Servicio:                                        Edo. Civil:

Edad:                            Lugar de origen y de residencia:

Ocupación:                             Religión:                                           Escolaridad:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre:   Vivo   Sí____     No____

Si no, causa de muerte: ______________________________  

Enfermedades que padece:

Madre: Viva   Sí____      No____

Si no, causa de muerte: ______________________________

Enfermedades que padece:

Hermanos: ¿Cuántos? _____   Vivos _____

Enfermedades que padecen:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Toxicomanías

Alcohol No: __ Sí: __ ¿Desde cuándo?_________ Cantidad: _________Frecuencia:__________________

Tabaquismo No: __ Sí: __   ¿Desde cuándo?                     Cantidad:                     Frecuencia:

Drogas No: __ Sí: __ ¿Desde cuándo?_________ Cantidad: _________Frecuencia:__________________

Alimentación     No. De comidas al día:               Condición: Buena _x__ Regular___ Mala ___

Cantidad de vasos de agua al día:

Otros:

Vivienda  Material:         Servicios de Agua: ____ Luz: ___ Drenaje: ____

Zoonosis:                           No. De cuartos:          No. De personas que viven:

Higiene  Frecuencia de baño:              Lavado de manos:

Cambio de ropa:                                       Lavado bucal:

Inmunizaciones:

Actividad física: 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Afecciones de la niñez:

Alergias:

Enfermedades Actuales:

Quirúrgicos:

Transfusiones:

Grupo sanguíneo y Rh:

Medicamentos:

Hospitalizaciones:

Traumatismos:

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Menarquia____________                  Ritmo: _____________                       Cantidad: _______________                                                   F.U.M.______          G:___      P: ____    A: ____   C:____    I.V.S.A_______:        No de parejas:______

Uso de Métodos Anticonceptivos:         Si ______         No ______

¿Cuáles? _________________________________________

Papanicolaou: _____________        Mastografía___________________

Embarazo numero: ________                 Curso normal: si_______    no______  causa____________

Inicio del control prenatal: ____________  No. de consultas:_____________

Incremento ponderal: Sí___________  No___________ ¿Cuántos kilos?_____________________

Ingesta de medicamentos en el embarazo:   SI_____  No____  ¿Cuáles?______________________

Ultrasonido obstétrico: ¿Cuándo se realizó?___________ Resultado: _______________________

Inmunizaciones en el embarazo: Sí_______   No________ ¿Cuáles?_________________________

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