HISTORIA CLINICA PERINATAL
Enviado por Alan Lopez • 8 de Julio de 2019 • Tareas • 990 Palabras (4 Páginas) • 259 Visitas
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Nombre completo: Expediente:
Servicio: Edo. Civil:
Edad: Lugar de origen y de residencia:
Ocupación: Religión: Escolaridad:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo Sí____ No____
Si no, causa de muerte: ______________________________
Enfermedades que padece:
Madre: Viva Sí____ No____
Si no, causa de muerte: ______________________________
Enfermedades que padece:
Hermanos: ¿Cuántos? _____ Vivos _____
Enfermedades que padecen:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Toxicomanías
Alcohol No: __ Sí: __ ¿Desde cuándo?_________ Cantidad: _________Frecuencia:__________________
Tabaquismo No: __ Sí: __ ¿Desde cuándo? Cantidad: Frecuencia:
Drogas No: __ Sí: __ ¿Desde cuándo?_________ Cantidad: _________Frecuencia:__________________
Alimentación No. De comidas al día: Condición: Buena _x__ Regular___ Mala ___
Cantidad de vasos de agua al día:
Otros:
Vivienda Material: Servicios de Agua: ____ Luz: ___ Drenaje: ____
Zoonosis: No. De cuartos: No. De personas que viven:
Higiene Frecuencia de baño: Lavado de manos:
Cambio de ropa: Lavado bucal:
Inmunizaciones:
Actividad física:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Afecciones de la niñez:
Alergias:
Enfermedades Actuales:
Quirúrgicos:
Transfusiones:
Grupo sanguíneo y Rh:
Medicamentos:
Hospitalizaciones:
Traumatismos:
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarquia____________ Ritmo: _____________ Cantidad: _______________ F.U.M.______ G:___ P: ____ A: ____ C:____ I.V.S.A_______: No de parejas:______
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No ______
¿Cuáles? _________________________________________
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