Hipertencion

El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA).

Los siguientes son los mensajes clave:

• En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).

• El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de fármacos. Ciertos estados de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con otras clases de fármacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

• La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).

• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos fármacos, uno de los cuales debería ser por norma un diurético tipo tiazida.

• La más efectiva terapia prescrita por el médico más exigente solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador.

• Finalmente, al presentar esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

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INTRODUCCIÓN

Durante más de tres décadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalición de 39 organizaciones profesionales , públicas y voluntarias, así como siete Agencias Federales. Una función importante es la elaboración de guías y consejos para incrementar el conocimiento, prevención, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicación del “Sexto informe JNC” presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clínicos de larga duración. La decisión para elaborar un Séptimo Informe JNC se basó en cuatro factores:

(1) publicación de numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos;

(2) necesidad de una guía clínica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos;

(3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y

(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los máximos beneficios.

Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una guía actualizada, sucinta y práctica, y un informe comprensivo que será publicado separadamente, que proporcionará una amplia discusión y justificación de las recomendaciones actuales. En la presentación de esta guía, el Comité reconoce que la responsabilidad del juicio médico es fundamental en el manejo de sus pacientes.

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METODOLOGÍA

Desde la publicación del 6º Informe del JNC, el Comité Coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clínicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la información directamente al Comité. Las presentaciones y revisiones del Comité están disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisión, el Director solicitó a los miembros del Comité Coordinador proporcionar por escrito una explicación racional sobre la necesidad de actualizar la guía y para describir los puntos críticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comité Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redacción, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comité ejecutivo.

Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acordó desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificación de temas y conceptos críticos, el comité ejecutivo identificó términos MeSH relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura científica. Estos términos MeSH se usaron para búsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura científica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de graduación de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6º JNC y otras guías clínicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios según un proceso adaptado de Last y Abramson 5 .

El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redacción también se reunió por teleconferencia y usó comunicaciones electrónicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comité ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revisó el penúltimo borrador y proporcionó comentarios por escrito al Comité Ejecutivo. En resumen, 33 líderes nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprobó el 7º informe JNC.

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CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años. Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.

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RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.8

La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).

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BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte11

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NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico primario)12. Las actuales tasas de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, están todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional para el 2010; el 30 % desconocen todavía ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayoría de los pacientes,

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